【概述】

繼發性血小板減少症又稱獲得性血小板減少症，是繼發於其他疾病引起的血小板減少，涉及的病種相當多。如藥物性免疫性血小板減少症，其他免疫性血小板減少症如Evans綜合徵、慢性淋巴細胞性白血病、各種急性白血病、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、甲狀腺機能亢進等。

【病因學】

在該類疾病中血小板數量正常，但不能正常地形成血栓並且出血時間延長。血小板功能的異常，可能是由於內源性的血小板缺陷，也可能是由於外源性因素改變了在其正常的血小板功能而引起的。血小板的缺陷可能是遺傳性的或獲得性的。止凝血的凝血階段的試驗(例如PTT和PT)在大多情況下(但并非全部)是正常的。

由於普遍使用影響血小板功能的阿司匹林，因而獲得性血小板功能異常很常見，不少其他藥物亦可引起血小板功能異常。許多臨床疾病(例如骨髓增生性疾病，骨髓異常增生性疾病，尿毒症，巨球蛋白血症，多發性骨髓瘤，肝硬化以及系統性紅斑狼瘡)也可影響血小板功能。

阿司匹林可使正常受試者的出血時間稍有延長，但對於原有血小板功能障礙或嚴重血凝障礙(例如給予了治療劑量肝素或是嚴重血友病)的病人，卻能使其出血時間顯著延長。在外科體外循環期間，當血液流經泵氧合器時可導致血小板功能障礙，出血時間延長。因此不管病人血小板計數如何，心臟手術後只要有大量出血和出血時間延長，都應給血小板濃縮物。血小板功能障礙看來主要是由於在血小板表面纖溶被激活，導致血小板膜糖蛋白Ib與VWF結合位點的丟失。文獻報告在外科體外循環期間，給予抑肽酶(一種中和纖溶酶活性的蛋白酶抑制劑)可預防出血時間延長和減少輸血量。

尿毒症患者由於慢性腎功能衰竭，可出現原因不明的出血時間延長。在有效的透析，輸入冷沉澱物或去氨加壓素後出血時間可暫時縮短。輸入紅細胞或注射紅細胞生成素可使紅細胞數上升，亦可使出血時間縮短。

【臨床表現】

1. 藥物性免疫性血小板減少症：出血症狀發生前有潛伏期，短者可於服藥後數小時內發病，長者可以數月後發病。一般5～10天。常伴有畏寒、發熱、頭痛、噁心、嘔吐等。
2. 其他免疫性血小板減少症：患教表現全身皮膚紫癜，鼻衄或女性月經過多，疲乏無力，面色蒼白，尿色加深。偶而還可見腎臟受損徵象如高血壓、血尿、氮質血症等。神經系統的症狀甚少見。
3. 出凝血性疾病
   1. 再生障礙性貧血與骨髓病性疾病：各種原因引起的再生障礙性貧血，都有骨髓巨核細胞減少，血小板的生成減少等特點，血小板減少可以是再生障礙性貧血最早出現的表現，也可能是經過治療之後血紅蛋白及粒細胞恢復正常，血小板尚未得到恢復。骨髓病性疾病如癌腫浸潤時血小板減少，大多為腫瘤細胞損害巨核細腿，因此血小板生成減少。以上兩種情況檢查骨髓即可明確診斷，前者骨髓增生低下，巨核細胞減少；後者可查到腫瘤細胞。
   2. 理化因素抑制骨髓：理化因素如電離輻射、烷化劑、抗代謝劑、細胞毒性製劑等在治療惡性腫瘤時，血小板減少是常見的併發症，或者直接毒害骨髓細胞，或者發生兔疫反應。此類因素大多使骨髓瀰漫性損傷，患者表現為全血減少。但少數患者巨核細胞對射線的作用較敏感，因某些病入可只表現為血小板減少，巨核細胞減少。
   3. 選擇性抑制巨核細胞的因素：氯噻嗪類藥及其協同劑可以引起血小板減少，除通過產生血小板抗體的機理外，還通過抑制血小板的生成。而且後者更為重要。一般認為是藥理學的作用。患者表現為骨髓受抑，巨核細胞減少，輕型無症狀的患者可以高達服此藥的25入。個別孕婦服用此藥後，可引起新生兒先天性血小板減少，母體可無症狀。
   4. 先天性巨核細胞生成不良：該病罕見，巨核細胞及血小板明顯減少，常伴先天畸型，如腎臟、心臟、骨賂等。預後差，約2/3患兒8個月內死於顱內出血。母體孕期患風疹、口服D860可為發病因素。
   5. 其他：雌性激素偶爾可以引起無巨核細胞性血小板減少。乙醇可以抑制血小板生成，這是長期大量飲酒病入血小板減少的較常見的原因。臨床少有出血表現，停止飲酒後，血小板可恢復。
4. 無效性血小板生成：該病常見於部分維生素B12或葉酸缺乏的巨幼細胞性貧血患者，表現為血小板減少，有的患者有出血傾向，有的表現為全血減少，骨髓巨核細胞正常甚至增加，因此為無效性血小板生成。隨著臣幼貧的治療，血小板可恢復正常。
5. 血小板生成素缺乏：本病是由於先天性促血小板生成素缺乏所致的血小板減少症。本病多為遺傳性，嬰兒期開始有出血表現，血小板計數減少，巨核細胞數量正常，形態及結構無特殊變化。
6. 週期性血小板減少症：本病是一種原因不明的週期性血小板減少所致的出血性疾病。該病比較常見，血小板減少與血小板增多或正常以規律的間隔交替出現，其間隔通常為20～30天。本病多見於女性，其發作常與月經一致，月經期血小板減少，出血量增多。巨核細胞一般不減少，以皮膚粘膜出血為主，無特效治療。
7. 脾臟病引起的血小板減少：正常情況下，體內1/3的血小板停滯在脾臟，當有脾臟腫大時如門脈高壓症、高雪氏病、淋巴瘤、結節病、Folty綜合徵等，血小板計數可減少，但體內血小板的總量并不減少。注射：腎上腺素後，在一定的時間內，血小板計數可明顯升高。有時，可能同時存在血小板破壞增加的因素。
8. 感染性血小板減少症：本病是因病毒、細菌或其他感染所致的血小板減少性出血疾病。
   1. 病毒感染：可致血小板減少的病毒感染包括麻疹、風疹、單純疱疹、水痘、巨細胞病毒感染、病毒性肝炎、流感、腮腺炎、傳染性單核細胞增多症、流行性出血熱、貓爪熱、登革熱等。病毒可侵犯巨核細胞，使血小板生成減少。病毒也可吸附於血小板，致血小板破壞增加；某些嚴重麻疹患者以及流行性出血熱患者因瀰散性血管內凝血消耗血小板。
   2. 細菌感染：許多細菌感染可致血小板減少，包括革蘭氏陽性及陰性細菌敗血症，腦膜炎雙球菌、菌血症、傷寒、結核病、細菌性心內膜炎、猩紅熱、布氏桿菌病。細菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破壞增加，也可由於毒素影響血管壁功能而增加血小板消耗。
   總之，單純血小板減少患者，如有明確的感染徵象，要考慮該病，原發感染控制後，則血小板恢復。

【輔助檢查】

1. 出血時間（BT）測定意義：出血時間延長見於血管結構或功能異常：如壞血病、毛細血管擴張症、血管性假血友病（von Willebrand病）。
   1. 血小板數量異常：如各種原因所致的血小板減少性紫癜、血小板增多症。
   2. 血小板功能異常：如血小板病、血小板無力症。
   3. 其他：如低/無纖維蛋白原血症、原發性和繼發性纖維蛋白溶解、血循環中有抗凝物質等。
2. 阿司匹林耐量試驗意義：本試驗是診斷血管性假血友病的重要方法，因該病的輕型患者出血時間可仍正常，但服阿司匹林後出血時間可見延長。
3. 毛細血管脆性試驗意義：新出血點超過10個為陽性，表示毛細血管脆性增加，可見於以下情況：
   1. 毛細血管壁異常：如遺傳性出血性毛細血管擴張症、過敏性紫癜、壞血病、感染性血管性紫癜。
   2. 血小板數量減少：如原發性或繼發性血小板減少性紫癜。
   3. 血小板功能缺陷性疾病：如血小板無力症、血小板病、藥物和某些疾病引起血小板獲得性功能缺陷等。
4. 血管性假血友病因子（VWF）測定意義：血管性假血友病因子減低見於：血管性假血友病、血友病攜帶者。血管性假血友病因子增高見於：
   1. 血管內皮損傷：如缺血性心腦血管病、周圍血管病；
   2. 高凝狀態疾病：如腎病綜合徵、妊娠高血壓、尿毒症等；
   3. 其他：如大手術後、糖尿病、高脂血症、DIC等。
5. 6-酮-前列腺素F1a（PG F1a）測定意義：6-酮-前列腺素減低見於
   1. 先天性血小板花生四烯酸代謝缺陷性疾病或口服阿司匹林等非甾體抗炎藥後；
   2. 高凝狀態和血栓形成性疾病，如冠心病、腦動脈硬化、腦血栓形成、糖尿病、腎小球病變、外周血管血栓形成等。

【治療措施】

1. 由於本病血小板減少是繼發性的，所以治療原發病很關鍵，常隨著原發病的好轉血小板計數得到相應的改善。
2. 本病的病因錯綜複雜，可由中毒、藥物過敏、感染、自身免疫、血脂異常、遺傳因素等，幫西醫尚無特殊療法，早期應用中醫療法實屬必要。