【概述】

新生兒缺血缺氧性腦病(Hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是圍產期新生兒因缺氧引起的腦部病變，主要由宮內窘迫、新生兒窒息缺氧引起，少數可發生在其他原因引起的腦損害。多發生在窒息人足月兒，但也可發生在早產兒。

【發病機理】

發病機理尚未完全明瞭，有待深入研究。

1. 腦血流量調節功能降低：正常新生兒腦血管以舒張和收縮來調節進入腦組織的血流量，當血流量減少時腦血管舒張，而當血流量增加時腦血管則收縮，以這種功能保持進入腦組織的流量相對穩定、缺氧缺血時血壓波動大，血流量的變化多，但此時腦血管的調節功能卻已降低，當血壓降低，血流量減少時，腦血管未能及時舒張，形成腦的低灌注，待血壓升高，血流量增加時，腦血管又未能及時收縮，轉變成高灌注，在這轉變過程中最易發生腦水腫和顱內出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性腦病。
2. 腦組織代謝的異常：人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血時能量供應不足，影響腦組織的代謝也最大，表現在(1)氧自身虛夸（O2-）使細胞膜發生過氧化反應而受到損害，當毛細血管壁細胞受損後滲透性增加，造成腦水腫。(2)細胞膜上鈣離子通道開放，細胞外Ca⁺⁺流向細胞內，破壞細胞的生存。(3)腦組織中腦啡吠增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。(4)缺氧缺血時發生代謝性和呼吸性酸中毒。以上腦組織代謝的異常導致腦組織軟化、壞死、出血和形成空洞。
3. 腦部對缺氧缺血的易感區：(1)不同胎齡胎兒和新生兒腦的成熟部位不同，對缺氧缺血的易感程度也不同。細胞豐富、血管多、代謝率高的區域需氧量高，對缺氧缺血最敏感。早產兒的易感區在腦室管膜下的生發層，因該區在胎兒28±周時細胞代謝最活躍，而且該區毛細血管缺乏結締組織的支持，容易出血。至胎齡32-34周後生發層的活躍細胞漸移至大腦皮層，留下的生發層由白質替代，但因屬於動脈末梢區，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影響。足月兒大腦皮層因活躍細胞的移入，成為易感區。(2)動脈末梢邊緣區由於供血少，血壓低，成為缺氧缺血的好發部位，足月兒的頂顳部是大腦前、中、後動脈末梢的交界區，最易發生病變、早產兒的腦室周圍的白質區也屬動脈末梢區，易發生組織軟化。

【病理改變】

缺氧缺血後腦部先出現水腫、軟化、出血和壞死，以後形成空洞、腦室內、珠網膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。

1. 大腦病變 足月兒的病變多在腦皮質，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔後稱多囊腦（spelencephaly），如形成大空洞稱為空洞腦（porencephalen）。
2. 顱內出血 早產兒出血部位多在室管膜下和腦室內，足月兒多在大腦實質內（IPH）。其他如硬膜下出血（SDH）和蛛網膜下腔出血（SAH）在足月兒和早產兒都可發生。
3. 腦幹病變 病變在腦幹神經核或白質部痊。腦幹也可因腦皮層的病變而出現繼發必萎縮。

缺氧缺血性腦病多因是足月兒窒息引起，窒息愈嚴重，時間愈長，腦病癒嚴重，後遺症發生率也愈高。本病也可發生在早產兒，表現為腦室周圍白質的軟化（Periventricular Leukomalacia, PVLM）。

【臨床表現】

出生前可能有提示宮內窘迫的病史，分娩時胎心可能增快或減慢，或第二產程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復甦後仍有意識、肌張力、呼吸節律、反向等方面改變，甚至出現驚厥。根據病情可分為三度：

1. 輕度：表現為過度興奮，易激惹，肢體可出現顫動，肌張力正常或增高，擁抱反應和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥，呼吸規則，瞳孔無改變。一天內症狀好轉，預後佳。
2. 中度：患兒嗜睡，反應遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規則，瞳孔可能縮小，症狀在三天內已很明顯，約一週內消失，存活者可能留有後遺症。
3. 重症：患兒神志不清，肌張力鬆軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反覆發生驚厥，呼吸不規則，瞳孔不對稱，對光反應消失，病死率高，多在一擊內死亡，存活者症狀可持續數周，留有後遺症。

常見的後遺症有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質軟化可能遺有運動障礙。

【診斷】

1. 影像學診斷：提高了診斷的準確率。
   1. 頭顱B型超聲（B超）檢查：以嬰兒前囪為窗，作冠狀面和矢狀面扇形超聲檢查。可在床旁操作，無射線影響，還可多次追蹤檢查，優點較多。對腦水腫、腦實質病變和腦室增大顯示清楚。
   2. 頭顱計算機掃瞄攝影（CT）檢查：作頭顱水平位橫斷面多層次攝片。對硬膜下少量出血和蛛網膜下出血的顯示較B超檢查清楚，因此CT和B超互補檢查可更提高診斷率。
2. 腦電圖和腦電功率譜檢查：腦電圖可出現異常棘波，腦電功率圖可發現功率降低或錯位。
3. 腦脊液檢查：為減少對患兒的擾動，應避免作腦脊液檢查，只有在需要排除化膿性腦膜炎時才作這項檢查。值得注意的是正常新生兒腦脊液可能有極少量紅細胞進入腦脊液，或因黃疸使腦脊液呈淡黃色。并不表示有顱出血。

【治療措施】

預防重於治療，一旦發現胎兒宮內窘迫，立即給產婦供氧，并準備新生兒的復甦和供氧，出生後讓患兒平臥，頭稍抬高，少擾動。

1. 供氧：根據病情選用各種供氧方法，保持血氧PaO2在6.6～5.9.31kPa（50～70mmHg）以上，PaCO₂在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO₂過低，以免腦血流過少。
2. 維持正常血壓，避免血壓過大波動，以保持腦血流灌注的穩定。血壓低時可用多巴胺（3～μg/kg/min連續靜滴）和多巴酚丁胺（3～10μg/kg/min連續靜滴），并監測血壓。
3. 糾正代謝紊亂：輕型酸中毒和呼吸性酸中毒在改善通氣後可得到糾正，只有在中、重度代謝性酸中毒時才用碳酸氫鈉，劑量不宜過大，維持血pH在7.3～7.4。低血壓糖時靜點滴10%葡萄糖，首劑2ml/kg，以後5ml/kg﹒h，維持血糖在2.80～5.04mmol/L（50～90ml/dl）。由於窒息後腦啡呔增加，有人試用納洛酮（naloxone）靜脈點滴5～10μg/kg﹒h，至總量0.1mg/kg﹒d，以拮抗腦啡呔。
4. 控制驚厥：可用苯巴比妥負荷量15～20mg/kg靜滴，12小時後用維持量3～5mg/kg﹒d。
5. 控制腦水腫：控制液體進入量在60～80ml/kg/d。脫水劑可用甘露醇，每次0.5～0.75/kg，每4～6小時一次，但脫水劑不可過量。脫水劑雖可減輕腦水腫，但不能減輕腦損傷。

缺氧缺血性顱內出血

缺氧缺血性顱內出血以早產兒多見，胎齡愈小發生率愈高。出血部位以室管膜下的尾狀核最多見，易破入臨近的側腦室而成為室管膜下-腦室內出血（SEH-IVH）。

【預後】

尤其是重症窒息60～80%發生HIE，雖然輕度者預後良好，嚴重者則在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害，包括智能低下、腦性癱瘓、癲癇及共濟失調等。