病名 | 小兒嬰兒孤獨症 |
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別名 | infantile autism |
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嬰兒孤獨症(infantile autism)是發生在兒童早期的以同外界接觸(包括父母)障礙為其特徵的發育性障礙。主要表現是社會交往、語言動作行為、注意力和感知等多種心理功能發育偏離或發育遲緩。
至今不明,國外不少學者從家庭特徵、社會心理、生理解剖、生物化學、遺傳等諸方面進行了廣泛研究,但均無肯定結果。
(一)社會心理因素 認為家庭因素對發病有一定作用,這種病人的父母都是聰明人,享受高等教育者多,性格多內向。他們常有強迫性個性特徵,對養育兒童過於緊張,缺乏溫暖,從而招至本症的發生。但此說尚無足夠證據。
(二)生物學因素 本症兒童發生癲癇者較多(10%一15%),腦電圖異常者亦較多。氣腦研究發現,孤獨症兒童左額角擴大者較多,提示中顳葉病變的存在,但其意義尚未肯定。
(三)生化因素 生化研究發現,該症患兒多巴胺、5-羥色胺有增高,但缺乏特異性。
(四)遺傳因素 有研究發現,患兒家中孤獨症患者較一般家庭中多。有人證實,單卵孿生子的同病率高於雙卵孿生子,說明部分患兒有遺傳傾向,但也有同病率均較低的報告,因此遺傳學根據也不充分。
目前較多學者假定,自卵受精起至胎兒出生前或出生,在這一發育過程中的某一環節上可能出現了某種病損。但其性質不清。本症并不少見,在10000名兒童中德國有2例,加拿大8~10例,日本13─16例,美國4─5例,我國報告不多,這與對該症的認識不足有關。
本症起病早,出生時即可起病,不能與人建立聯繫。但多在2-3歲時發病。男孩多於女孩(3~4:1)。
臨床表現多種多樣,主要有以下表現。
(一)人際交往障礙 患兒與人缺乏交往,缺乏感情上的聯繫,與親人不親,不做社會交往性微笑,對親人和陌生人不加區分。
這種小兒在嬰兒期即可表現出極端的孤獨、對父母無親昵依戀之情,從不纏繞父母。在與人的交往中缺乏與人眼的對視,不能用眼神表達自己的需求和感情,更不能體會別人的感情。實驗證實,患兒能認識各種物體,但不能意識到人的情緒(如快樂、悲傷、驚恐等)。
孤獨症患兒不能與周圍人建立情感聯繫,很少與其它孩子們遊戲。到青春期後與父母的關係可能有所改善,但仍不善交際,對他人的興趣和感情缺乏反應。
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(三)感覺調節和動作障礙 患兒有各種感覺調節障礙,具體表現是對外界刺激缺乏反應或反應過強。對大人的吩咐和問話置之不理,似「視而不見、聽而不聞」。為提高對感覺刺激的感受性和敏感性,患兒常作出磨擦、耳前輕彈或猛擊、磨牙、抓刮或折打等動作。為尋求前庭刺激,常搖晃或擺動身體,或轉動頭部。與此相反,有的出現感覺過敏,例如對某些聲音表現出焦慮不安。在同一患兒,對感覺可表現出麻木和過敏。
患兒大都活動過度,常以跑代走或用腳尖走路,不動時常過分伸展頸部和背部,或作出某些怪異姿勢。
患兒行為具有儀式性和強迫性,常固執地堅持用同一格式做某種活動,反對任何變動。行對環境保持不變的強烈愿望。對某些有生命的和非生命性的(如某些小物體)的東西有特殊的依戀,整天玩弄不離手,如將其拿開則表示強烈反對或出現嚴重的焦慮反應。除以上主要表現外,多數患兒尚有不同程度的智能低下,部分患兒有癲癇發作。個別患兒可有島狀早熟或特異功能。即所謂「白痴學者」。
以下診斷標準可供參考。
(一)通常在3歲前發病。
(二)人際交往障礙需具備以下項目中的二條:
為對嬰兒孤獨症進行篩選可用克氏行為量表(表24─1)。
表24-1 克氏行為量表
填寫人: 與兒童的關係:
表中列出的14項兒童行為,請您詳細閱讀後,根據您的孩子最近一個月內的情況在題目右邊的空格內打鉤(用√表示),請不要漏掉任何一題。
行為表現 從不 偶而 經常
[治療]
主要採取特殊教育和行為療法。
(一)減輕家庭的苦惱,增強父母的信心是開始治療本病的基礎。為使家長配合治療,必須使家長瞭解本病的性質,要勸說父母面對現實,消除內心的不安,後悔及絕望等情緒,從而創立一個輕鬆的家庭環境。一個氣氛愉快、融洽的家庭對患兒病情的好轉有積極作用。如有可能,在學前和學齡階段可在特殊學校進行訓練和治療。
(二)特殊教育為促進小兒的正常發育,發展更為廣泛的學習能力,減輕刻板、固定的行為,去除非待異性的適應不良行為,可在控制的環境教學中進行有組織、有計畫的特殊教育是十分重要的。特殊教育所使用的技術方法,如形象實物教學、手勢、姿勢,交往交談、遊戲、感情給予、音樂、體療、美工等,要適合患兒的認知障礙水平,即教育的個別化。
為促進孤獨症患兒語言的發展及對新事物的學習,某些學者根據患兒存在的問題及需要,提出了以下(表24─2)教育策略。
表24-2 孤獨症患兒的教育策略
促進語言的策略分析
需要 孤獨症小兒的問題 教育策略
患兒學習語言的能力很差,要據其水平教他能力範圍內的語言。如口語能力缺乏,可教他用手勢、姿勢等法表示;對社交性語言溝通有困難者,除教他適當語言外,還要對語言進行強化。方法是:當患兒表達出合乎情境的語言時,用操縱性條件處理法將其強化。由於患兒缺乏主動學習態度,對事物有過分選擇傾向,加上偏異行為的干擾,常使患兒不能專注於教材所提供的內容上。為此,要分清學習步驟,不能急於求成,即提供一個結構性的學習情境,使之有計畫地分步驟地去學習。學習時要避免不必要的提示,消除干擾行為。遊戲在教育中有重要作用,因為遊戲是最適合兒童心理特點的一種活動形式,其可反映患兒的內心世界,醫生可通過細緻的觀察對患兒病情進行瞭解。遊戲可發泄壓抑著的情緒,起到心理上的疏導作用,因此又有治療作用。另外,遊戲可培養良好的個性品質(如遵守紀律、團結友愛等),改變行為的雜亂衝動和不合群現象。
為使孤獨症患兒與周圍人建立起情感聯繫,可做「娃娃」』遊戲,媽媽把「娃娃」抱在懷中,拍拍、親親。對「娃娃」講話,患兒模仿大人的姿態,也做同樣動作。患兒在交往中常迴避眼對眼的凝視,故大人要對小兒說:「娃娃好看,望著娃娃的臉」。通過「娃娃」遊戲可使患兒對「娃娃」發生興趣,并將感情轉移到父母身上。與年齡相仿的孩子一同遊戲,可增進社會交往,建立合適的行為。經驗證明,患兒在遊戲中某一行為的改善將可引起連鎖反應,從而使其他行為也得到進步。
(三)行為療法 主要用操縱性條件處理法,即患兒出現一個好的行為時給以獎勵,以使該行為得到強化。對那些無意義、不合適的動作行為給以「懲罰」,使之消退。獎勵的形式多種多樣,據情可給糖果、玩具、衣服、去動物園等。父母對孩子的愛稱、愛撫和親吻同樣可作為獎勵而起到強化作用。「懲罰」不是體罰,是撤消原來的許諾,有時對孩子的某些不合適動作加以漠視、置之不理,或把他們的注意轉移到其它事物上,也可起到行為的消退作用。以下舉例說明:孤獨症患兒經常以尖叫表示需要,愛做刻板的搖擺動作,對蕩鞦韆很感興趣,家長可令其舉手而不得尖叫方許蕩鞦韆(強化),經過多次訓練後,他們便學會用自覺的舉手動作來表達自己的要求(此為手勢語言訓練)。利用患兒模仿語言的特點可進行語言的強化訓練。如拿一隻蘋果讓患兒看(青的或紅的)、聞(香)、摸(圓形),以加深對蘋果的認識,然後要患兒跟著大人說「蘋果」二字,當患兒發出「蘋果」或近似的音調時,就給他吃(甜)以便強化。
不斷的進行強化是該行為療法成敗的主要關鍵。行為療法已在特殊教育中得到了廣泛應用。
(四)藥物治療可試用以下藥物。
2,芬氟拉明 療效尚未確定,需慎用。
本病預後不好。對患兒的長期隨訪有人發現,至成年時約2/3患者仍處在嚴重殘疾中,僅個別患者可從事某些社會生活和工作。
如孤獨症患兒智商較高(iq>70),5─7歲時能用交往性語言者,預後最好。如開始智商在50或60以下,交往性語言至5歲時尚未發育者,預後差,有可能導致終身殘疾。反之可有50%的機會至成年時有良好的社會適應,但只有1%或2%能變為「正常人」。
約1/5孤獨症患兒至青春期時出現癲癇發作,在重度智力低下者更為多見。癲癇發作可使預後更加嚴重。