【概述】

胸膜腔是一个密闭腔隙，不含气体，任何原因造成的胸膜腔积气统称气胸（pneu-mothorax）在慢性肺部疾病基础上肺泡及脏层胸膜自行破裂，气体进入胸膜腔称自发性气胸（spontaneouxpneumothorax），临床最多见。大量胸腔积气肺严重受压萎陷，可引起呼吸循环障碍。气胸的主要临床表现有突发胸痛，胸闷气急，严重者焦躁不安，发绀冷汗，甚致出现休克。

【病因學】

按发生原因不同分为以下几种。

1. 自发性气胸多因慢性肺部疾病如慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘、纤维空洞型肺结核等，在某种诱因下导致肺泡和脏层胸膜破裂气体进入胸腔；肺部破坏性病变如肺癌、金黄色葡萄球菌或厌氧菌化脓性肺炎、肺脓肿等，病灶可浸润、溃破至胸腔，引起气胸、血气胸或脓气胸。上述患者因有明确基础病因，故可称继发性气胸。另有部分患者，既往健康，无急慢性肺部疾病，发生不明原因的气胸，并有反复发作倾向，称特发性气胸，实际上多为先天性胸膜下肺大疱破坏所致，常见于瘦高型青壮年，晚近发现可伴蜘蛛样指趾等先天畸形，因而当前认为，部分特发性气胸可能是马凡（Marfan）综合征的表现之一。
2. 创伤性气胸见于意外事故，如胸壁穿通伤、挤压伤，胸壁有伤口并与外界交通者称开放性气胸，伴肋骨骨折时易发生血气胸。
3. 医源性气胸胸、肩背针灸，锁骨下静脉穿刺，胸腔穿刺，胸膜、肺活检均可能发生气胸，机械通气送气压过高可导致肺泡和胸膜破裂。提示医务人员实施上述操作时应谨慎提防。
4. 人工气胸为诊断和治疗目的，人为地向胸腔内注入适量气体称人工气胸。
5. 其他少见原因，月经期气胸每发生于月经期，据发现约1/4病例胸膜或膈有子宫内膜存在称子宫内膜异位症，可发生血气胸，还有1/4病例右侧膈有小孔，气体可经输卵管、腹腔、通过小孔进入胸腔；自发性食管破裂气体可经纵隔胸膜裂口进入胸腔常引起液气胸；由高压突然转入低压环境，如潜水作业快速升至水面，缺乏防护时可发生气胸称潜水员气胸。这些均应属自发性气胸范畴。

临床上以自发性气胸最常见，是本章叙述的重点。自发性气胸除原有基础病因外，大多有诱因存在，主要有：(1)寒流和降温，临床发现随气温骤降自发性气胸的发生率迅速增加，发生于冬季者达60%以上；(2)呼吸系感染，特别是原有慢性支气管炎、肺气肿、尘肺等慢性肺疾病者，当发生呼吸道感染、尤伴剧咳时易于发生气胸；(3)气道和肺内压骤增是气胸的常见诱因，如抬举重物、剧烈咳嗽、喷嚏、屏气、高喊、大笑、用力排便等均可使气道和肺内压突然增高而导致气胸。

手术和尸检证实，自发性气胸包括继发性和特发性，大多在肺边缘胸膜下可见菲薄的肺气肿大疱，这是发生气胸的基础。在上述诱因下，如冷空气、炎症刺激可引起支气管痉挛、气道阻力增高，或肺内压突然增高的因素均可使肺大疱内过度充气张力增高，或剧咳时声门关闭、气流对张力已增高的肺大疱反弹冲击，则可使其张力更加增高导致大疱连同脏层胸膜突然破裂，气道和肺泡内的气体迅速进入胸腔形成气胸。

【分型】

据胸膜裂口情况和胸膜腔压力不同分为以下类型。

1. 闭合性气胸胸膜裂口小，胸腔积气量较少，多数患者胸腔内仍呈负压，当肺受压回缩时，可因浆液纤维素渗出使裂口在短期内自行封闭，气体不再进入胸腔，原存气体可逐渐吸收，肺再重新复张。
2. 交通性气胸指胸膜裂口较大并持续开放与支气管交通，随吸气和呼气活动气体进出胸腔，胸膜腔负压被破坏，测压时多在0位上下波动，多量抽气后可呈负压，但数分钟后又升至0位。造成交通的原因常为胸膜有粘连带牵拉使裂口不易关闭所致。
3. 张力性或称高压性气胸因胸膜裂口形成活瓣样阻塞，吸气时活瓣开放，气体进入胸腔，呼气时活瓣关闭，与车胎打气机理相似，气体只能进入不能排出或排出很少，因此胸膜腔压力迅速升高，形成高压性气胸，测压时均为较高正压，若快速抽气降至负压后迅又升为正压。由于高张力使肺被完全压缩，并推挤纵隔和压迫血管可危及生命，故需紧急治疗。

此外，据解剖形态和液体存在还可将气胸分为：(1)普通型，为常见的典型气胸，肺被均匀一致性压缩，可见从上到下匀称的气胸压缩线。多为单侧，偶可同时或先后发生双侧气胸。(2)局限性气胸，因胸膜粘连胸膜腔被隔开，使气体局限于胸腔的某一部位，亦称包裹性气胸，多与胸膜炎症有关。(3)多房性气胸，即在气胸腔内有粘连带形成，将气体分隔为多个小房，常为初发气胸未及时和合理治疗，或反复发作引起胸膜多处粘连所致。(4)液气胸，包括脓气胸、血气胸，X线可见下部积液上方为气体的典型液气平面。

【臨床表現】

1. 症状气胸的临床症状取决于气胸的类型和气胸发展速度、肺压缩程度和原有肺疾病的情况。

   典型自发性气胸多有突然胸痛，相继出现刺激性咳嗽、胸闷、气急、喘憋，平卧困难，多喜健侧卧位。若原有广泛肺部病变者即使积气量不多症状亦常显著。

   张力性气胸由于发生迅速、积气量大、肺压缩严重，并有纵隔移位和大血管受压，常表现剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，严重呼吸困难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷汗，窒息感，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。

   气胸缓渐发生、积气量少，或裂口短期愈合或原无及仅有轻度肺疾病者，可无明显症状，或仅感轻度胸闷，在X线检查时才发现气胸。

2. 体征气胸的典型体征有：患侧胸廓饱满、呼吸动度减低；肋间隙增宽，语音震颤减弱，气管移向健侧；叩诊鼓音，心脏向健侧移位；呼吸音减弱或消失，健侧多伴呼吸音代偿性增强、粗亢和喘鸣音，后者可能与反射性支气管痉挛有关。此外，常有硬币叩击音阳性，即用一硬币或金属片置于患侧前胸，用另一硬币叩击，在背部对应部位听诊可闻及金属样叩击音，是气胸重要而灵敏的体征。有液气胸者，显示上方叩鼓音，下部叩浊音，并可有震水声。少量积气时体征常不明显。

【輔助檢查】

血气分析可有PaO₂和PaCO₂下降。

X线检查是确定气胸的最重要方法，可显示积气量多少，肺压缩程度，气胸类型，胸膜粘连，胸腔积液，纵隔移位等。并可观察治疗过程中肺复张情况，因此是不可缺少的检查。一般气胸可见外带透亮的积气，其间无肺纹理可见，内带密度增高为压缩的肺组织，两者之间有一明显的弧形分界称气胸压缩线；大量胸腔积气可见肺组织被压向肺门萎陷成团状，外缘呈弧形或分叶状，多属张力性气胸；液气胸可见典型的液气平面；少量积气可仅局限于肺尖部，气胸压缩线常不明显，如未仔细审视易于漏诊，可结合胸透注意在呼气末肺回缩密度增高时观察，有助于发现压缩线；局限包裹或多房型气胸者单纯后前位X线检查易与肺气囊肿或肺大疱混淆，应结合不同体位观察确定。

【診斷】

1. 自发性气胸常有慢性肺部疾病的基础，同时多存在诱因。
2. 突然一侧胸痛，相继出现刺激性咳嗽，胸闷气急喘憋，严重者端坐、发绀、大汗淋漓，甚至发生休克和意识障碍。
3. 可有典型气胸体征。
4. X线检查发现气胸压缩线可确立诊断。

原有严重肺气肿、肺心病或哮喘急性发作的患者，因已有肺部过度充气和呼吸困难，当发生气胸时虽症状加重而体征不明显，或发生双侧气胸时因两侧体征缺乏对比性，易误认为原发疾病加重未考虑到并发气胸，加以病情重、搬动不便，未能及时行X线检查则常易误漏诊，故对这类患者当病情变化时应警惕并发气胸，设法床边作X线检查。

【治療措施】

一、排气疗法

如病情允许，首先应行胸部X线摄影了解胸腔积气量和肺受压程度，用人工气胸箱测定胸腔压力，以判定气胸类型。一般肺被压缩超过20%、胸腔内呈正压伴呼吸困难者均应进行排气治疗。其方法有多种，可根据病情选用。

张力性气胸病情危急，可立即用气胸箱边测压边抽气，使胸腔压尽快降至等压（0位）或负压再作进一步处理；也可用大注射器连接三通开关或胶管胸穿抽气；或直接安装闭式引流（方法见后）；紧急时可用一粗针头并在尾部扎一有小裂隙的橡胶指套在气胸常规穿刺部位刺入胸腔，使气体单向引流，当气体大量排除、胸腔压降至负压时指套即陷闭，外界空气不至反流到胸腔。可作为简易有效的临时排气方法。

交通性气胸的治疗和张力性气胸的进一步处理，应安装胸腔闭式引流，以持续有效的排气，使受压肺尽快复张。其方法是在患侧锁骨中线第二肋间（即气胸常规穿刺部位）或在腋前线4～5肋间，常规消毒局麻下沿肋骨上缘作横行切口2～3cm，用套管针刺入胸腔，拔出针蕊，将无菌胶管送入胸腔内约3～4cm，再将外套管退出，或切开皮肤后钝性分离达胸膜，以血管钳持胶管直接刺破胸膜送入胸腔，将血管钳退出，胶管保留在胸腔，缝合固定，另接一胶管通水封瓶，入水深度为1～2cm，当胸腔内压超过此压力高度时则气体由水封瓶排出。胸腔内导管最好选用硅胶管，尖端剪成鸭嘴状并开两个侧孔，以免堵塞和利于引流；安装闭式引流时注意皮肤切口不宜太小，否则易产生皮下气肿；应随时观察引流管道是否通畅，如有堵塞应及时处理。如气胸伴有胸腔积液应根据X线所示液平面位置，选择高于液平一个肋间的腋前线插管，并应用双瓶闭式引流，即第一瓶收集胸液，第二个瓶引流气体。经引流后观察如症状缓解，已无气泡逸出，X线证实肺完全复张即应夹管观察，24小时后复查X线肺复张良好即可拔管。

闭式引流2～3天肺不能复张者，可行持续负压吸引，即普通闭式引流法再加一压力调节瓶与吸引器连接，压力调节管入水深度8～12cm，当吸引时负压低于-8～-12cm时，则室内空气进入调压瓶，以调节负压不致太大，可避免高负压损伤肺组织或引起肺复张后肺水肿等并发症。持续负压吸引2～3天一般胸膜裂口多能愈合，肺复张后拔管同一般闭式流（图2-12-1）。

闭合性气胸如积气量较多，可用人工气胸箱或大注射器于气胸常规穿刺部位（锁骨中线第二肋间）胸穿抽气一至数次，余下少量气体可自行吸收。局限性气胸应根据X线定位或X线引导下穿刺抽气较安全可靠。

二、并发症的治疗

（一）纵隔气肿

纵隔气肿的形成主要是胸膜腔内高压所致，故关键是尽快减压，如纵隔内积气量大，有器官压迫表现时可行胸骨上窝横行切口引流排气。积气量不多无明症状者可休息及对症治疗，随着气胸的消除其可自行吸收。

（二）脓气胸和血气胸

并发脓胸者应彻底引流，并根据感染菌属选用有效抗生素，可全身与局部联用，长期不愈形成慢性脓胸者可考虑手术。血气胸多由胸膜粘连带中血管被拉断所致，肺复张后常可自行止血；若出血量大应予输血，必要时手术结扎血管止血。

（三）胸膜支气管瘘、或经上述处理肺持久不能复张的气胸、或短期内反复发生气胸以及巨型肺大疱患者可考虑手术治疗。如不适宜手术可采用胸膜粘连术，即向胸腔内注入灭菌四环素、高渗糖，或吹入滑石粉、白陶土等，造成无菌性胸膜炎，使胸膜腔闭锁，不再发生气胸。

三、病因和对症治疗

气胸患者应卧床休息，以半卧位为宜，闭合性气胸肺压缩＜20%者，如无明显症状可不抽气，经休息多可在1～2周自行吸收；但原有肺功能受损者虽积气不多但症状可较显著则应予排气；为防治气胸继发感染可适当应用抗生素，如青霉素80万单位，每日2次，肌肉注射；气急明显有缺氧表现者应吸氧；还可投用止咳、镇静剂以利患者休息；注意保持大便通畅防止用力屏气；积极治疗原发病。

【預後】

一般气胸经积极治疗多能痊愈，张力性气胸或有严重并发症者如未及时和合理治疗可能危及生命，反复发作的气胸可影响肺功能。

【預防】

1. 积极防治易引起气胸的慢性肺部疾病。
2. 教育易发生气胸的患者注意避免提举重物、便秘、屏气、剧烈咳嗽等可导致气胸的诱发因素。
3. 对反复发作的特发性气胸患者，应仔细查寻胸膜下肺大疱，考虑手术切除。
4. 医务人员进行有关检查和治疗操作时，如针灸、胸穿、肺活检等应细心谨慎，机械通气时应控制送气压力以防止并发气胸。

【併發症】

自发性气胸，尤其胸膜裂口短期未愈合或治疗不及时者易发生胸腔积液；长期不愈合则可形成胸膜支气管瘘；严重胸腔感染或肺脓肿溃入胸腔可产生脓气胸；胸膜粘连带撕裂或癌浸润溃破可出现血气胸；纵隔气肿是气胸的较严重并发症，多因张力性气胸气体窜入肺间质，循血管鞘或支气管周围间隙经肺门进入纵隔，多并发于左侧气胸，严重者因纵隔内器官受压可引起呼吸循环衰竭又称纵隔空气填塞综合征。常见颈部、前胸皮下气肿，甚致延及头面、腹部及全身，有典型握雪感，有时出现Hamman征，即在心前区或胸骨下端听到与心搏同步的爆裂音或称咬骨音，为心搏动撞击积气的纵隔组织发出的音响。X线显示纵隔内、心和大血管周围有气体透亮带。

【鑑別】

1. 支气管哮喘和阻塞性肺气肿：当哮喘发作或肺部感染时，常出现胸闷气急、喘憋、发绀，加以肺内过度充气，症状体征可与气胸相似。不同点为有长期反复哮喘或慢性咳嗽史，无突然胸痛，肺部体征如语颤减弱，过清音、呼吸音低均为双侧对称性改变与气胸不同。X线检查可作出明确鉴别。
2. 肺大疱：尤其是巨型肺大疱，可伴胸闷气短，若肺大疱位于肺周边有时X线检查也可误诊为气胸，甚至误行穿刺而导致医源性气胸。与气胸的鉴别点为：本症无突然胸痛、气急，无前述气胸的诱因，X线显示为圆形或椭圆形气腔，周边见菲薄的线状气腔壁，邻近肺组织被压向肺尖、膈角，压向肺门的肺组织呈凹陷样弧线，气腔内常见残留的条索及血管小梁。这些均有别于气胸。
3. 其他疾病：急性肺栓塞可有突然胸痛、呼吸困难和发绀，类似气胸症状，但胸部X线检查及胸部体征无气胸征象；急性胸痛并向肩、臂放射伴气急、出冷汗甚至发生休克，有时酷似心绞痛及急性心肌梗塞，但心电图和胸部X线检查易于鉴别。