粟粒型結核（miliary tuberculosis）又稱血行播散型結核常是原發綜合徵惡化的後果。分為急性、亞急性及慢性3 型。急性粟粒型結核是因結核菌突然大量進入血流同時患兒免疫力低下而發生的急性血行播散。多在原發感染6個月以內發生。結核菌由肺靜脈進入血流時經左心、主動脈流向全身引起全身性粟粒型結核如由肺動脈或支氣管靜脈進入血流則向肺內播散引起肺部粟粒結核。亞急性及慢性血行播散型結核則是由於結核菌多次地、小量地進入血流進行播散所致小兒以急性型較多見。

【診斷】

（一）急性粟粒型結核

1. 臨床症狀 急性起病者為多。（1）呼吸道局部症狀病初即有呼吸困難發紺咳嗽劇烈痰內偶有血絲。（2）全身症狀類似傷寒、敗血症的全身症狀如高熱39～40℃，精神萎靡、譫語等。（3）50%以上患兒起病同時有結核性腦膜炎表現為劇烈頭痛嘔吐意識不清。嬰兒因有前囟緩衝顱內壓頭痛、嘔吐多不嚴重。
2. 體徵（1）肺部體徵與呼吸困難、發紺不成正比叩診無濁音聽診可聽到少數細濕羅音。（2）眼底檢查可見視網膜中心動脈分枝周圍有脈絡膜結核結節呈白色似高粱米粒大小。此發現有特異性診斷意義。（3）肝脾腫大淺表淋巴結腫大。（4）有腦膜炎時可出現頸部強直，Kernig徵陽性等腦膜刺激徵腱反射亢進， 視神經乳頭水腫等。
3. 實驗室檢查血沉增快。外周血白細胞總數及淋巴細胞比例減少，有核左移， 單核細胞增多。痰中不易找到結核菌。有結核性腦膜炎時，顱壓增高，腦脊液細胞數增多，大部分為淋巴細胞，蛋白增多，糖及氯化物降低。腦脊液放置24小時留膜作抗酸染色可以找到結核菌。 4. OT或PPD試驗急性粟粒型結核患兒由於免疫力低下約有1/3的患兒不起反應。陽性結果不能否定診斷。 5.X線檢查胸透不易發現肺部顆粒狀陰影，必須攝片。病初1～2周內，因病變太小只能看到肺紋理增多，2周以後可見大小一致、分佈均勻的粟粒狀陰影，肺門及兩肺上中野較密，下野略疏。

1. 臨床症狀起病較緩。全身症狀較急性粟粒型結核輕，多為一般結核中毒症狀，如低熱、盜汗、疲乏、消瘦、食慾不振等。咳嗽可輕可重，也可咯血，慢性血行播散型結核也可無明顯全身症狀，或時有時無，持續多年。
2. 體徵病變輕者可無明顯體徵。肺內病變較大者可聽到小水泡音，如有胸膜炎可有叩診濁音、呼吸音減低等體徵。如有其他肺外結核（ 骨關節、泌尿系統結核等）則有相應體徵。
3. 實驗室檢查基本同急性粟粒型結核，痰中可找到結核菌。
4. X線檢查肺野內可見大小不一的點狀陰影，分佈於兩側上肺，不如急性粟粒型結核均勻。病灶的形狀和性質不一，可為結節狀增殖病灶，也可有滲出性模糊點狀陰影、纖維化或鈣化灶，可有融合，中間形成小空洞，壁薄。肺上野病灶比較陳舊，下野比較新鮮，兩側多不對稱

【治療措施】

﹝治療﹞

（ 一）一般療法同原發性肺結核，但要絕對臥床休息。（ 二）立即用抗結核藥物，必須用兩種以上的殺菌藥。治療分兩個階段。

1. 強化治療階段根據病情可選用： (1) INH + RFP:各l0mg/( kg﹒d)口服(INH開始可靜點)，共用3個月。 (2) I NH+RFD: INH15～20mg/( kg﹒d)(最大不超過400mg/d )口服或靜點;RFD 3～4mg/( kg? d)口服，共用3個月。 (3)INH + SM: INH劑量同上，3個月，SM 20mg/( kg﹒d )(最大0.75g/d)肌注，2～3個月。 (4) INH + EBM: INH劑量同上，EBM 15～20 mg/(kg﹒d)口服，共用3個月。 (5) INH + SM + PAS: INH劑量同上，口服或部分靜點3個月;SM 20mg/( kg﹒d )肌注2～3個月(第2個月隔日、第3個月每週2次);PAS 200～300mg/(kg﹒d)(最大劑量8g/d)口服3個月。 (6)INH+ SM + EBM: INH及SM劑量同上，EBM劑量同上，口服，共用3個月。 2.鞏固治療階段 (1)病情嚴重者可應用INH+RED: INH劑量同上，第4～18個月，必要時可用24個月; RFD齊日量同上，第4～6個月。 (2)病情一般者可應用EVH+EMB: INH劑量同上，第4～18個月; EMB劑量同上，第4～12個月。（ 三）腎上腺皮質激素的應用有嚴重中毒症狀如高熱、呼吸困難、青紫者，在應用足量抗結核藥物的同時，可用潑尼松1～2mg/(kg﹒d )，療程1～3個月，可以改善症狀。總之，抗結核藥物應用要足量，療程要夠，不見效者可隨時更換方案。用兩種以上對肝有損傷的藥物如INH和RFP時藥量要減少到10mg/(kg﹒d)，并注意保護肝臟。有肝功能障礙時應換藥，并注意SM對聽神經的損害。

【鑑別】

（ 一）肺炎 發熱、咳嗽、喘，肺部可聞及中小水泡音。X線：根據病變的不同，可出現大片狀、片狀等陰影或僅有紋理粗重無陰影所見。治療不愈的肺炎要與肺結核鑒別， 特別是黴菌性肺炎肺部體徵不明顯，X線胸片可見緻密點狀陰影，與粟粒型肺結核有相似之處，但多有長期應用抗生素的歷史；同時消化道多合併黴菌感染，PPD試驗陰性可協助鑒別。（ 二）傷寒常見於夏秋季，有高熱，相對脈緩，白細胞減少，噬酸粒細胞消失，傷寒桿菌培養及肥達反應陽性。傷寒型急性粟粒型結核易誤診為傷寒，而傷寒誤診為結核者少見。此型起病急驟，有稽留型高熱、頭痛、食慾低下、舌苔厚膩，輕度脾腫大，但脈快多汗，呼吸急促，輕度發紺，兩周後, 線可見小結節狀陰影及眼底脈絡膜上有小結節。（ 三）敗血症起病急，先有寒戰，繼之高熱，多為弛張熱型。一般有原發化膿灶及感染中毒症狀，皮膚粘膜有出血點、黃疸，肝脾腫大；白細胞增高，明顯核左移，中性粒細胞有中毒顆粒，可發生感染中毒性休克及DIC 。血培養陽性可明確診斷。PPD試驗陰性，X線除原發病為肺炎者余無所見。（ 四）組織細胞增生症發熱不規則，反覆出現粟粒樣出血性丘疹或皮脂溢出性皮疹，中央結痂，脫屑，肝脾及淋巴結腫大；X線胸片可見網狀及斑點狀陰影，部分病例可見顱骨局部缺損。挑開皮疹做壓片，瑞氏染色可見組織細胞浸潤。（ 五）特發性肺含鐵血黃素沉著症以肺內沉著含鐵血黃素為其特徵，有反覆發作的咳血史。主要症狀為發作性蒼白無力，低熱、咳嗽，有時咳出少量鮮血，常伴呼吸困難、發紺、心悸、脈速，突然起病，反覆發作， 可出現心衰。X線胸片示肺野散在瀰漫性小斑點狀陰影。痰、胃液內可找到帶有含鐵血黃素的巨噬細胞，同時有低色素小細胞性貧血