【概述】

葡萄球菌性肺炎（staphylococal pneumonia）多數是由金黃色葡萄球菌（金葡菌）引起的肺部化膿性炎症。約占醫院外細菌性肺炎的5%，醫院內細菌性肺炎的10%，多見於嬰幼兒、老年人和原有慢性疾病的患者，健康者較少罹患。可分為原發性和血源性兩類。起病急驟，以高熱、咳多量膿血痰、迅速衰竭、易形成肺膿腫為主要表現。

【病因學】

葡萄球菌為需氧或兼性厭氧革蘭陽性球菌，常成堆及呈不規則的葡萄串樣排列，主要分為金葡萄菌和表皮葡萄球菌兩類，後者一般不致病。葡萄球菌培養菌落多數產生金黃色色素，稱金葡菌，致病力強，據產生色素不同還有白色與檸檬色葡萄球菌，其致病力較弱。金葡菌致病力強是因金葡菌產生血漿凝固酶，能使菌體周圍產生纖維蛋白保護細菌不被吞噬，即使被吞噬後也可在吞噬細胞內生存一段時間，還可產生α-毒素能延緩中性粒細胞聚集，殺白細胞素可破壞白細胞，溶血素可致溶血，溶組織酶、透明質酸酶可使組織破壞和有利於細菌擴散等多種外毒素。近年發現金葡菌多數可產生青黴素酶，耐青黴素菌株達90%以上。

健康者鼻咽部可查得此菌，也存在於外界尤其是醫院環境中，其發病主要見於麻疹後的幼兒或流感病毒感染後；慢性阻塞性肺病、肺心病、糖尿病、肝硬化等慢性病患者；接受皮質激素、抗癌藥和廣譜抗生素療法的住院患者；霧化吸入、刮宮、助產、膀胱鏡等機械檢查和手術者。可分為醫院內和醫院外感染兩大類。金葡菌的侵入途徑有原發性呼吸道吸入如鼻腔分泌物或霧化吸入治療致病菌進入肺內；血源性感染，如擠壓瘡癤、傷口、或經手術及器械檢查金葡菌侵入血流形成敗血症播散至肺內。

原發吸入性感染主要位於肺上葉後段及下葉基底段，始為化膿性支氣管-細支氣管炎，隨後向鄰近氣道和肺泡蔓延，可累及幾個肺段、大葉，甚至一側肺組織，早期為滲出性炎症，由於金葡菌具有高度破壞性特點，故可致肺組織化膿壞死、形成膿腫；血源性感染者，首先引起肺小動脈多發性菌栓或膿栓栓塞、肺間質及肺泡發生出血性水腫、炎性細胞浸潤和纖維蛋白滲出，繼而化膿組織壞死，形成多發性小膿腫，隨膿液排出形成空腔，因空氣經活瓣樣阻塞的細支氣管進入空腔，故常形成張力性氣囊腫，為本病的重要特徵。炎症吸收時支氣管阻塞緩解，囊內積氣由氣道或經肺泡間側支通氣排除，使張力性氣囊腫消失。病變累及胸膜者易形成膿胸、膿氣胸和葉間積膿，也可引起化膿性心包炎和化膿性腦膜及腦膿腫。

【臨床表現】

多數急性起病、寒戰高熱、熱型多呈弛張熱或不規則熱型，短期內即可出現貧血和全身衰竭，易發生末梢循環衰竭。呼吸道吸入感染者有咳嗽、咳多量膿痰和膿血痰，常伴胸痛、呼吸困難和發紺，可有肺實變體徵、肺內濕性羅音和胸膜摩擦音。血源性感染患者全身衰竭和感染中毒症狀顯著，易有表情淡漠、煩躁不安、譫妄昏迷，而呼吸系統症狀體徵多不明顯，常有出血性皮疹，恢復期易有大量糠麩樣皮膚脫屑。原有慢性疾病併發醫院內感染金葡菌肺炎患者，起病常較緩和。金葡菌肺炎病程長，即使積極治療也常需4～6周以上方能恢復。

【輔助檢查】

末梢血白細胞計數顯著增高可達30～50×10⁹/L，中性粒細胞常在90%以上，並有核左移及胞漿內中毒顆粒，常有血紅蛋白和紅細胞減少，痰塗片革蘭染色有大量中性粒細胞和革蘭陽性球菌，白細胞內有吞噬的球菌有重要意義。痰和血培養有血漿凝固酶陽性的金葡菌生長，藥敏試驗常對多種常用抗生素耐藥。

胸部X線檢查原發吸入感染多為肺門附近大小不等片絮狀及上葉後、下葉基底段密度增高陰影，血源性感染為雙側多發性小片狀或云團狀陰影，隨後上述病變常在短期內出現空洞液平，常出現張力性肺氣囊腫，也可出現胸膜病變和液氣胸。X線陰影在短期內易變為金葡菌肺炎的特徵。

【診斷】

1. 多數急性起病、寒戰高熱、迅速出現全身衰竭；醫院內感染起病較緩和，多見於原有慢性疾病者；
2. 原發吸入感染者有咳嗽、多量膿血痰、胸痛、肺實變體徵和濕性羅音，血源感染者全身中毒症狀重而呼吸道症狀可不明顯；
3. 白細胞及中性粒細胞顯著增高，痰塗片易見革蘭陽性球菌，尤其白細胞內出現吞噬的球菌有助於診斷，痰和血培養獲得金葡菌可確立診斷；
4. X線顯示病灶影像有多樣性、多變性、易變性、常有空洞液平和張力性氣囊腫為重要特徵。

【治療措施】

一般治療護理包括臥床休息、飲食、補液、解熱、止咳排痰、供氧和支持療法與肺炎球菌肺炎相同。

抗菌藥物選擇，首先應在治療前盡早送痰、血細菌培養和藥物敏感性試驗。金葡菌尤其醫院內感染者多數對青黴素G耐藥，故應首選耐青黴素酶的β-內酰胺類抗生素，常用苯唑青黴素（oxacillin，新青Ⅱ）、鄰氯苯青黴素（c1oxacillin）4～6g/d，分2次肌注或靜脈滴注，或頭孢類抗生素，如頭孢唑啉（先鋒黴素V）、頭孢噻吩（先鋒黴素I）4～8g/d靜脈滴注，也可應用頭孢呋肟（西力欣）、菌必治。據細菌培養和藥物敏感試驗結果選用高敏感抗生素為最佳方案，療程常需4～6周以上。有膿胸或其他部位積膿者應予排膿引流。

【預後】

多數患者只要早期診斷、經積極有效的治療可康復，少數病情嚴重、老年、原有慢性疾病和嚴重併發症患者預後極差。

【預防】

1. 積極防治流感、麻疹等急性傳染病，加強口腔護理，對皮膚、軟組織感染者應積極治療，切忌擠壓瘡癤，防止細菌侵入血流。
2. 防止醫院內交叉感染，如霧化吸入治療、供氧、機械呼吸、各種導管留置、刮宮、助產均應嚴格無菌操作；對已有慢性疾病、接受細胞毒藥物、免疫抑制劑和廣譜抗生素等免疫功能低下的患者尤應加強監護，預防和控制交叉感染。

【併發症】

常見併發症為膿胸和膿氣胸，較少見者有化膿性關節炎、心包炎、腦膜炎、腦膿腫和肝膿腫等。

【鑑別】

應與其他細菌性肺炎尤其需與克雷伯桿菌肺炎加以鑒別，後者臨床與X線雖與金葡菌肺有諸多相似之處，但克雷伯桿菌肺炎常有粘稠紅褐色膠腖樣痰，X線易見葉間裂下墜現象，痰塗片為革蘭陰性桿菌，痰培養可獲得克雷伯桿菌生長而確立診斷。