【概述】

成人垂體前葉功能減退症（西蒙-席恩綜合徵，Simmonds-Sheehan syndrome）臨床上主要由垂體前葉分泌激素不足，致其調節的靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺皮質）繼發性功能減退的表現。病因有產後大出血，顱內腫瘤、感染、肉芽腫、外傷、垂體放療、手術、自身免疫等。本章重點闡述產後垂體前葉功能減退症。

產後垂體前葉功能減退症系Sheehan於1937年發現可由產後大出血引起垂體前葉壞死所致，後人又稱席恩綜合徵。

【病因學】

本病主要由於分娩過程中，因前置胎盤、胎盤早剝、胎盤滯留、宮頸撕裂、子宮破裂或子宮收縮無力等引起大出血，致使垂體前葉有效血流量驟減，導致垂體小動脈痙攣及梗塞、垂體前葉缺血壞死，繼之纖維化萎縮，實質細胞減少，功能減低，進而繼發其靶腺功能減退。此外，少數病例可因產後感染引起垂體小動脈栓塞或播散性血管內凝血而引起本病。

【發病機理】

由於妊娠期垂體呈生理性肥大及垂體前葉由其門脈系統供血，故當分娩過程中由上述因素引起其有效血流量驟減後，易發生本病。垂體後葉血供不依賴垂體門脈系統，故產後出血一般不引起其壞死，尿崩症罕見。

據一般估計垂體前葉組織破壞60%以上才出現症狀，75%以上症狀明顯，95%以上症狀嚴重。由於垂體前葉病變有不均勻性，故其各種促激素減少程度不盡一致，有時僅有單一促激素不足的表現。

【臨床表現】

大多起病緩慢，有產後大出血昏厥史或產褥期感染史。垂體前葉多種激素分泌不足的現象大多逐漸出現，一般先出現催乳素、促性腺激素、生長激素不足的症狀，繼而出現促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素不足的表現。有時腎上腺皮質功能不足的症狀可早於甲狀腺功能減退。

1. 催乳素分泌不足：在分娩後表現為乳房不脹；無乳汁分泌。
2. 生長激素分泌不足：在成人主要表現為容易發生低血糖，因生長激素有升血糖作用。
3. 促性腺激素分泌不足：患者表現為閉經，性慾減退或消失，乳房及生殖器明顯萎縮，無生育能力。常有毛髮脫落，以腋毛、陰毛為顯，眉毛稀疏。本病患者的閉經一般無陣發性面部潮紅等血管舒縮紊亂，此與經絕期婦女者不同。
4. 促甲狀腺激素分泌不足：面色蒼白，早衰面容。皮膚乾燥、細薄而萎縮，或有水腫，但較少呈粘液性水腫；表情淡漠，反應遲鈍，音調低沉，智力減退，蜷縮畏寒，有時出現幻覺妄想，精神失常，甚至躁狂等。心率緩慢，心電圖示低電壓，可出現T波平坦、倒置。心臟多不擴大，往往反而縮小，此與原發性甲狀腺功能減退者有別。
5. 促腎上腺皮質激素分泌不足：主要影響糖皮質激素的分泌。患者虛弱，乏力，食慾減退，噁心嘔吐，上腹疼痛，體重減輕，血壓偏低，不耐飢餓，易出現低血糖、低血鈉或脫水等表現。機體抵抗力降低，易發生感染，感染後易發生休克，昏迷。
6. 黑色素細胞刺激素分泌不足：黑色素細胞刺激素、促腎上腺皮質激素都有促使皮膚色素沉著的作用，本病患者由於此二種激素均缺乏，故膚色較淡，即使暴露於陽光之下亦不會使皮膚色素明顯加深。正常色素較深處，如乳暈、腹中線的顏色變淡更為顯著。此與原發性慢性腎上腺皮質功能減退的色素沉著增加正相反。

根據上述症群，臨床上可分為下列四型：

1. 性腺功能減退型，常見；
2. 繼發性粘液性水腫型，較少見；
3. 陣發性血糖過低型，最少見，但最重；
4. 混合型，最常見。

垂體前葉功能減退性危象常因各種應激如感染、腹瀉、嘔吐、失水、飢餓、受寒、過度疲勞、創傷、手術、麻醉及各種鎮靜安眠藥、降血糖藥反應等均可誘發垂體危象。臨床表現為嚴重虛弱無力、嘔吐、高熱或低溫、譫妄、嗜睡、昏迷、驚厥等，根據其主要症狀可分為，高熱型（＞40℃），低血糖型、循環衰竭型、水中毒型等。

【輔助檢查】

代謝紊亂等改變

1. 常有貧血，大多屬正色素、正細胞性貧血；
2. 空腹血糖偏低，易致低血糖症，糖耐量曲線低平；
3. 血清鈉、氯可偏低，血鉀大多正常；
4. 水負荷能力減低，可用皮質素糾正。

內分泌功能檢查

1. 垂體前葉功能測定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL及GH血漿水平低於正常。如需瞭解垂體前葉貯備功能或鑒別下丘腦性者，可選作有關興奮試驗，如TRH試驗、LRH試驗等。
2. 靶腺功能測定
   1. 性腺功能血雌激素、孕酮水平低下，陰道粘膜塗片呈角化細胞減少，基礎體溫測量呈不排卵曲線。
   2. 甲狀腺功能基礎代謝率降低，大多數在20%以下。血T3、T4和甲狀腺吸¹³¹I率低於正常。
   3. 腎上腺皮質功能24小時尿17-OHCS和17-KS均低於正常。ACTH興奮試驗，呈延遲反應，表明腎上腺皮質功能減低系繼發於垂體前葉病變，血漿皮質醇和24小時尿游離皮質醇常低於正常。

【診斷】

根據產後有大出血休克或產褥期感染史，在臨床方面同時有性腺、甲狀腺和腎上腺皮質功能減退的症狀，體徵和化驗依據者，診斷較易，但少數患者早期症狀不典型，或者三種靶腺功能減退發展不平衡，則診斷較困難。

【治療措施】

一般治療

患者宜進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，生活要有規律，注意保暖，預防感染，避免過度勞累及精神刺激。禁用或慎用嗎啡等止痛劑，巴比妥等安眠劑，氯丙嗪等中樞神經抑制劑及各種降血糖藥，以防誘發昏迷。

激素補充治療

補充垂體前葉激素似最理想，但需注射方有效，應用不便，價格昂貴，且有些製劑長期應用後可產生抗體。當靶腺萎縮嚴重時，垂體促激素往往不能奏效。目前臨床上普遍應用靶腺激素作為補充療法，其療效可靠、價格低廉、應用方便。

1. 腎上腺皮質激素：應先於甲狀腺素治療，以免誘發危象。首選藥物為氫化可的松，劑量必須個別化，較重病例可予全量補充，即每日約30mg（相當於可的松37.5mg，強的松（潑尼松）7.5mg），服法，早晨8時給全日量的2/3，下午2時給全日量的1/3。病情好轉後須減量維持。遇感染、手術、外傷等應激狀態時，須酌情增加劑量。由於醛固酮分泌未必減少，故很少需用去氧皮質酮。
2. 甲狀腺激素：一般在腎上腺皮質激素服用3～5天後開始，或同時服用，必須從小劑量開始，干甲狀腺片15～30mg開始，每日1次，以後4～7日增加15～30mg，維持量每日約60～120mg。也可用左旋甲狀腺素（T4）每日25μg開始，逐漸增加至維持量每日100～200μg，劑量較大時可分二次口服，需觀察心率等改變，以免過量。
3. 性激素：無需常規使用，中年以上婦女，可不用或小劑量應用。年齡較輕者，可作人工月經，每晚睡前口服乙菧酚0.5～1.0mg，共20日，於服藥最後5日起，每日加肌內注射黃體酮10mg或口服甲地孕酮4～8mg共5日。停藥後3～5天可有轉經，并可維持第二性徵與性功能，也可較好地調節精神與體力。第二療程可於月經停止後，再按上法重複治療。如在此週期性治療期間，能再生育一次有時可減輕病情，但須注意防止分娩時再大出血而使病情惡化。

危象處理

1. 考慮有低血糖者，首先靜脈注射50%葡萄糖40～60ml。
2. 繼以5%葡萄糖生理鹽水加氫化可的松200～300mg，24小時內靜脈滴注。好轉後腎上腺皮質激素減量改用口服製劑。
3. 應給予甲狀腺素製劑口服，如不能口服則鼻飼，可用於甲狀腺片30～60mg每6小時1次；如有三碘甲狀腺原氨酸，則效果更為顯著，20μg每6小時1次。對低體溫昏迷嚴重者，可靜脈注射，好轉後減量。
4. 伴有周圍循環衰竭者加用抗休克藥物。
5. 合併感染者應及早選用足量抗生素控制感染。
6. 高溫者適當應用降溫治療。
7. 對低溫患者應予保溫，注意避免燙傷。
8. 水中毒型應立即予以口服氫化可的松40～80mg或強的松10～20mg。不能口服者，可用氫化可的松25mg溶於25%葡萄糖40m1內緩慢靜脈注射，繼以氫化可的松100mg溶於10%葡萄糖液250ml內靜脈滴注。以後根據病情減量應用。

【預防】

積極做好產前檢查，認真做好分娩過程的觀察和處理。嚴格防止產後大出血及產褥熱，將可防止本病的發生。

【鑑別】

在鑒別診斷中，對下列二組疾病應予除外：

1. 多發性靶腺功能減退症，其主要依據是有關促激素升高，作ACTH和TRH試驗呈弱反應或無反應，與垂體前葉功能減退症不同。
2. 慢性消耗性疾病或精神性厭食，前者有原發疾病症狀，後者有精神因素，一般腋毛、陰毛如常。