【概述】

成人垂体前叶功能减退症（西蒙-席恩综合征，Simmonds-Sheehan syndrome）临床上主要由垂体前叶分泌激素不足，致其调节的靶腺（性腺、甲状腺、肾上腺皮质）继发性功能减退的表现。病因有产后大出血，颅内肿瘤、感染、肉芽肿、外伤、垂体放疗、手术、自身免疫等。本章重点阐述产后垂体前叶功能减退症。

产后垂体前叶功能减退症系Sheehan于1937年发现可由产后大出血引起垂体前叶坏死所致，后人又称席恩综合征。

【病因學】

本病主要由于分娩过程中，因前置胎盘、胎盘早剥、胎盘滞留、宫颈撕裂、子宫破裂或子宫收缩无力等引起大出血，致使垂体前叶有效血流量骤减，导致垂体小动脉痉挛及梗塞、垂体前叶缺血坏死，继之纤维化萎缩，实质细胞减少，功能减低，进而继发其靶腺功能减退。此外，少数病例可因产后感染引起垂体小动脉栓塞或播散性血管内凝血而引起本病。

【發病機理】

由于妊娠期垂体呈生理性肥大及垂体前叶由其门脉系统供血，故当分娩过程中由上述因素引起其有效血流量骤减后，易发生本病。垂体后叶血供不依赖垂体门脉系统，故产后出血一般不引起其坏死，尿崩症罕见。

据一般估计垂体前叶组织破坏60%以上才出现症状，75%以上症状明显，95%以上症状严重。由于垂体前叶病变有不均匀性，故其各种促激素减少程度不尽一致，有时仅有单一促激素不足的表现。

【臨床表現】

大多起病缓慢，有产后大出血昏厥史或产褥期感染史。垂体前叶多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，一般先出现催乳素、促性腺激素、生长激素不足的症状，继而出现促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素不足的表现。有时肾上腺皮质功能不足的症状可早于甲状腺功能减退。

1. 催乳素分泌不足：在分娩后表现为乳房不胀；无乳汁分泌。
2. 生长激素分泌不足：在成人主要表现为容易发生低血糖，因生长激素有升血糖作用。
3. 促性腺激素分泌不足：患者表现为闭经，性欲减退或消失，乳房及生殖器明显萎缩，无生育能力。常有毛发脱落，以腋毛、阴毛为显，眉毛稀疏。本病患者的闭经一般无阵发性面部潮红等血管舒缩紊乱，此与经绝期妇女者不同。
4. 促甲状腺激素分泌不足：面色苍白，早衰面容。皮肤干燥、细薄而萎缩，或有水肿，但较少呈粘液性水肿；表情淡漠，反应迟钝，音调低沉，智力减退，蜷缩畏寒，有时出现幻觉妄想，精神失常，甚至躁狂等。心率缓慢，心电图示低电压，可出现T波平坦、倒置。心脏多不扩大，往往反而缩小，此与原发性甲状腺功能减退者有别。
5. 促肾上腺皮质激素分泌不足：主要影响糖皮质激素的分泌。患者虚弱，乏力，食欲减退，恶心呕吐，上腹疼痛，体重减轻，血压偏低，不耐饥饿，易出现低血糖、低血钠或脱水等表现。机体抵抗力降低，易发生感染，感染后易发生休克，昏迷。
6. 黑色素细胞刺激素分泌不足：黑色素细胞刺激素、促肾上腺皮质激素都有促使皮肤色素沉着的作用，本病患者由于此二种激素均缺乏，故肤色较淡，即使暴露于阳光之下亦不会使皮肤色素明显加深。正常色素较深处，如乳晕、腹中线的颜色变淡更为显著。此与原发性慢性肾上腺皮质功能减退的色素沉着增加正相反。

根据上述症群，临床上可分为下列四型：

1. 性腺功能减退型，常见；
2. 继发性粘液性水肿型，较少见；
3. 阵发性血糖过低型，最少见，但最重；
4. 混合型，最常见。

垂体前叶功能减退性危象常因各种应激如感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、受寒、过度疲劳、创伤、手术、麻醉及各种镇静安眠药、降血糖药反应等均可诱发垂体危象。临床表现为严重虚弱无力、呕吐、高热或低温、谵妄、嗜睡、昏迷、惊厥等，根据其主要症状可分为，高热型（＞40℃），低血糖型、循环衰竭型、水中毒型等。

【輔助檢查】

代谢紊乱等改变

1. 常有贫血，大多属正色素、正细胞性贫血；
2. 空腹血糖偏低，易致低血糖症，糖耐量曲线低平；
3. 血清钠、氯可偏低，血钾大多正常；
4. 水负荷能力减低，可用皮质素纠正。

内分泌功能检查

1. 垂体前叶功能测定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL及GH血浆水平低于正常。如需了解垂体前叶贮备功能或鉴别下丘脑性者，可选作有关兴奋试验，如TRH试验、LRH试验等。
2. 靶腺功能测定
   1. 性腺功能血雌激素、孕酮水平低下，阴道粘膜涂片呈角化细胞减少，基础体温测量呈不排卵曲线。
   2. 甲状腺功能基础代谢率降低，大多数在20%以下。血T3、T4和甲状腺吸¹³¹I率低于正常。
   3. 肾上腺皮质功能24小时尿17-OHCS和17-KS均低于正常。ACTH兴奋试验，呈延迟反应，表明肾上腺皮质功能减低系继发于垂体前叶病变，血浆皮质醇和24小时尿游离皮质醇常低于正常。

【診斷】

根据产后有大出血休克或产褥期感染史，在临床方面同时有性腺、甲状腺和肾上腺皮质功能减退的症状，体征和化验依据者，诊断较易，但少数患者早期症状不典型，或者三种靶腺功能减退发展不平衡，则诊断较困难。

【治療措施】

一般治疗

患者宜进高热量、高蛋白、高维生素饮食，生活要有规律，注意保暖，预防感染，避免过度劳累及精神刺激。禁用或慎用吗啡等止痛剂，巴比妥等安眠剂，氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药，以防诱发昏迷。

激素补充治疗

补充垂体前叶激素似最理想，但需注射方有效，应用不便，价格昂贵，且有些制剂长期应用后可产生抗体。当靶腺萎缩严重时，垂体促激素往往不能奏效。目前临床上普遍应用靶腺激素作为补充疗法，其疗效可靠、价格低廉、应用方便。

1. 肾上腺皮质激素：应先于甲状腺素治疗，以免诱发危象。首选药物为氢化可的松，剂量必须个别化，较重病例可予全量补充，即每日约30mg（相当于可的松37.5mg，强的松（泼尼松）7.5mg），服法，早晨8时给全日量的2/3，下午2时给全日量的1/3。病情好转后须减量维持。遇感染、手术、外伤等应激状态时，须酌情增加剂量。由于醛固酮分泌未必减少，故很少需用去氧皮质酮。
2. 甲状腺激素：一般在肾上腺皮质激素服用3～5天后开始，或同时服用，必须从小剂量开始，干甲状腺片15～30mg开始，每日1次，以后4～7日增加15～30mg，维持量每日约60～120mg。也可用左旋甲状腺素（T4）每日25μg开始，逐渐增加至维持量每日100～200μg，剂量较大时可分二次口服，需观察心率等改变，以免过量。
3. 性激素：无需常规使用，中年以上妇女，可不用或小剂量应用。年龄较轻者，可作人工月经，每晚睡前口服乙菧酚0.5～1.0mg，共20日，于服药最后5日起，每日加肌内注射黄体酮10mg或口服甲地孕酮4～8mg共5日。停药后3～5天可有转经，并可维持第二性征与性功能，也可较好地调节精神与体力。第二疗程可于月经停止后，再按上法重复治疗。如在此周期性治疗期间，能再生育一次有时可减轻病情，但须注意防止分娩时再大出血而使病情恶化。

危象处理

1. 考虑有低血糖者，首先静脉注射50%葡萄糖40～60ml。
2. 继以5%葡萄糖生理盐水加氢化可的松200～300mg，24小时内静脉滴注。好转后肾上腺皮质激素减量改用口服制剂。
3. 应给予甲状腺素制剂口服，如不能口服则鼻饲，可用于甲状腺片30～60mg每6小时1次；如有三碘甲状腺原氨酸，则效果更为显著，20μg每6小时1次。对低体温昏迷严重者，可静脉注射，好转后减量。
4. 伴有周围循环衰竭者加用抗休克药物。
5. 合并感染者应及早选用足量抗生素控制感染。
6. 高温者适当应用降温治疗。
7. 对低温患者应予保温，注意避免烫伤。
8. 水中毒型应立即予以口服氢化可的松40～80mg或强的松10～20mg。不能口服者，可用氢化可的松25mg溶于25%葡萄糖40m1内缓慢静脉注射，继以氢化可的松100mg溶于10%葡萄糖液250ml内静脉滴注。以后根据病情减量应用。

【預防】

积极做好产前检查，认真做好分娩过程的观察和处理。严格防止产后大出血及产褥热，将可防止本病的发生。

【鑑別】

在鉴别诊断中，对下列二组疾病应予除外：

1. 多发性靶腺功能减退症，其主要依据是有关促激素升高，作ACTH和TRH试验呈弱反应或无反应，与垂体前叶功能减退症不同。
2. 慢性消耗性疾病或精神性厌食，前者有原发疾病症状，后者有精神因素，一般腋毛、阴毛如常。