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病名口腔念珠菌病
別名oral candidiasis
【概述】

口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌──念珠菌屬感染所引起的口腔粘膜疾病。近年來,由於抗生素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用,發生菌群失調或免疫力降低,而使內臟、皮膚、粘膜被真菌感染者日益增多,口腔粘膜念珠菌病的發生率也相應增高。Gruby(1842)從口瘡患者的病變處分離出酵母樣菌;Berkhont(1923)確認此種菌屬於隱球菌科的念珠菌、高里念珠菌、假熱帶念珠菌。其中白色念珠菌是最主要的病原菌。鵝口瘡(雪口病)是最常見的口腔念珠菌病。

【病因學】

 25~50%的健康人口腔、陰道、消化道可帶有念珠菌,但不發病;而非致病性念珠菌,在某種條件下,可轉化為致病性的,故有人稱念珠狀菌為條件致病菌。在幼兒雪口病、托牙性口炎、口角炎、念珠菌性白斑病和慢性粘膜皮膚念珠菌病患者中,白色念珠菌的檢出率分別為84%、69%、77%、84%和100%。

1.病原菌的毒性和類型  白色念珠菌為一卵圓形芽生酵母樣菌,在培養基、組織中和分泌物中均能產生假菌絲,本菌為革蘭氏陽性,2~3μm×4~6μm,延長的芽生細胞極似菌絲,故名假菌絲,假菌絲在結節處形成芽生孢子,有時在末端形成厚壁孢子,酵母菌屬均不形成真菌絲。

念珠菌毒性的強弱,取決於毒性物質的代謝產物。在消化道或陰道內寄生的酵母型念珠菌并無致病性,而當它發育為菌絲型時,才有致病性。白色念珠菌的毒素具有相當於病毒的磷脂酶-A型的活性,以本菌的混懸液注入動物靜脈中可致死。因此,病原菌的毒性和類型,與疾病力有密切關係。在健康帶菌者中,唾液含菌量低於200/ml,因此,一般鏡檢法不能直接查見塗片中的病原體。

白色念珠菌對口腔粘膜上皮有較強的粘附性,這是它致病作用的「立足點」,此種粘附性依靠上皮細胞表面的甘露糖甙蛋白部分,作為細胞的表面受體而發揮其粘附作用,因此,可破壞糖甙蛋白或相似結構物的都能抑制粘附的發生,這對探索新的治療藥物提供了一個途徑。

2.宿主的防禦功能  人類血清中含有一種抗真菌的成分(血清因子),能抑制白色念珠菌生長,在新生嬰兒(1~3個月)體內就存在,但較母體為低,6~12個月時可達到成人水平。故半歲前,特別是未滿月的嬰兒,最易罹患口腔粘膜念珠菌病。此外,人體內的中性粒細胞、單核細胞和嗜酸性粒細胞,也有消化及殺滅白色念珠菌的功能。

3.藥物及其它因素對機體防禦力的影響  皮質類固醇激素(SH)的濫用,常引起念珠菌感染,SH能減弱網織內皮系統的功能,減輕炎症反應,減少抗體形成;另一方面SH又能增加真菌活動能力,增強真菌的毒性,免疫抑制劑和抗代謝藥物都有上述性能,因而造成了真菌繁殖擴散的條件。

廣譜抗生素可造成菌群失調(如口服四環素20天以上,可有2~3%的患者發生菌群失調),破壞人體消化道內細菌和真菌的平衡狀態,能抑制有抗真菌作用的某些革蘭氏陰性菌和能合成維生素B族的細菌的生長;維生素B族的缺乏,也可導致細胞氧化作用的輔酶受抑,使組織抵抗力降低,因而有利於真菌生長。

4.宿主的全身性疾病  先天性免疫功能低下(如胸腺萎縮)、接受較大量X線照射、無γ-球蛋白血症,以及影響免疫功能的網狀內皮系統疾病如淋巴瘤、何杰金病、白血病等,都容易併發念珠菌病。血清鐵代謝異常被認為是念珠菌病病因之一,這可能是缺鐵而引起機體酶系統異常(鐵是細胞氧化還原過程的有關酶如過氧化酶、細胞色素的組成部分)而造成免疫功能的缺陷。

內分泌功能低下,如甲狀腺功能低下、愛狄森病、腦下垂體功能低下者,均易患念珠菌病。

糖尿病病人皮膚表面的pH值低下,含糖量較高,利於白色念珠菌的生長和侵襲。亦有人認為由於糖尿病病人表皮角化層的脂肪酸含量較低,抑制真菌的能力減弱所致。

嚴重的免疫缺陷病,常合併口腔念珠菌感染。

5.其它因素  環境因素和工作條件均與白色念珠菌發病有關,如在高溫潮濕的條件下工作,易於發生皮膚念珠菌病。慢性局部刺激,如義齒、正牙器、過度吸煙等,均可為白色念珠菌感染的因素。接觸傳染,也是致病的重要因素。在產院嬰兒室中,病原菌可來源於產婦的陰道,使初生兒發生鵝口瘡。由於產婦陰道的感染,20天內的新生兒發生皮膚念珠菌病的也最多。

【臨床表現】

 口腔念珠菌病按期主要病變部位可分為:念珠菌口炎、念珠菌唇炎與口角炎、慢性粘膜皮膚念珠菌病。

和白念珠菌感染有關的口腔疾病還有:扁平苔蘚、毛舌和正中菱形舌炎。

1.念珠菌性口炎(candidal stomatitis)

(1)急性假膜型(雪口病):急性假膜型念珠菌口炎,可發生於任何年齡的人,但以新生嬰兒最多見,發生率為4%,又稱新生兒鵝口瘡或雪口病。

新生兒鵝口瘡多在生後2~8日內發生,好發部位為頰、舌、軟齶及唇,損害區粘膜充血,有散在的色白如雪的柔軟小斑點,如帽針頭大小,「初生口內白屑滿舌上」(《瘍醫大全》);不久即相互融合為白色或藍白色絲絨狀斑片,并可繼續擴大蔓延,嚴重者扁桃體、咽部、牙齦、以致:「滿口皆生白斑雪片,甚至咽間疊疊腫起」(《外科正宗》)。早期粘膜充血較明顯,故呈鮮紅色與雪白的對比。而陳舊的病損粘膜充血減退,白色斑片帶淡黃色。斑片附著不十分緊密,稍用力可擦掉,暴露紅的粘膜糜爛面及輕度出血。患兒煩躁不安、啼哭、哺乳困難,有時有輕度發熱,全身反應一般較輕;但少數病例,可能蔓延到食管和支氣管,引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病。少數病人還可併發幼兒泛發性皮膚念珠菌病、慢性粘膜皮膚念珠菌病。(彩圖1)

彩圖1 

(2)急性萎縮型:急性萎縮型念珠菌性口炎多見於成年人,常由於廣譜抗生素長期應用而致,且大多數患者原患有消耗性疾病,如白血病、營養不良、內分泌紊亂、腫瘤化療後等。某些皮膚病如系統性紅斑狼瘡、銀屑病、天疱瘡等,在大量應用青黴素、鏈黴素的過程中,也可發生念珠菌性口炎,因此,本型又被稱為抗生素口炎。應當注意的是,這種成人急性念珠菌性口炎可有假膜,并伴有口角炎,但有時主要表現為粘膜充血糜爛及舌背乳頭呈團塊萎縮,周圍舌苔增厚。患者常首先有味覺異常或味覺喪失,口腔乾燥,粘膜灼痛。

(3)慢性肥厚型:本型或稱增殖型念珠菌口炎,可見於頰粘膜、舌背及齶部。由於菌絲深入到粘膜或皮膚的內部,引起角化不全、棘層肥厚、上皮增生、微膿腫形成以及固有層乳頭的炎細胞浸潤,而表層的假膜與上皮層附著緊密,不易剝脫。組織學檢查,可見到輕度到中度的上皮不典型增生,有人認為念珠菌性白斑病有高於4%的惡變率,特別是高齡患者應提高警惕,爭取早期活檢,以明確診斷。(參見口腔白斑一節)

本型的頰粘膜病損,常對稱地位於口角內側三角區,呈結節狀或顆粒狀增生,或為固著緊密的白色角質斑塊,類似一般粘膜白斑。齶部病損可由托牙性口炎發展而來,粘膜呈乳頭狀增生;舌背病損,可表現為絲狀乳頭增殖,色灰黑,稱為毛舌,因此毛舌也屬於本型(詳見唇舌部疾病)。

肥厚型念珠菌口炎,可作為慢性粘膜皮膚念珠菌疾病症狀的一個組成部分,也可見於免疫不全症候群和內分泌功能低下的患者。

(4)慢性萎縮型:本型又稱托牙性口炎,損害部位常在上頜義齒齶側面接觸之齶、齦粘膜,多見於女性患者(有人統計女性戴上頜義齒者發病率為1/4,而男性為1/10)。粘膜呈亮紅色水腫,或黃白色的條索狀或斑點狀假膜。有90%患者的斑塊或假膜中,可查見白色念珠菌。有念珠菌唇炎或口角炎的患者中80%有托牙性口炎,反之,本型病變常可單獨發生,不一定都併發唇和口角的損害。

托牙性口炎還常與上齶的乳突增生同時發生,在考慮手術切除前,應先進行抗真菌治療,可以明顯地減輕增生的程度,縮小需要手術的範圍。

托牙上附著的真菌是主要的致病原因,如常用2%洗必泰或制黴菌素清洗,可抑制真菌。有一種用硅橡膠製的彈性托牙基底似更容易滯留的吸附真菌,因而發生托牙性口炎的機會也更多。

下頜義齒引起的真菌性口炎甚少見,這可能是由於上頜義齒的負壓吸附力大,唾液中的抗體從這個部位被排開,而基底面與粘膜接觸既寬而緊密,大量的致病真菌得以滯留的緣故。

2.念珠菌性唇炎(candidal cheilitis) 本病為念珠菌感染引起的慢性唇炎,多發於高年(50歲以上)患者。一般發生於下唇,可同時有念珠菌口炎或口角炎。

Gansen將本病分為兩型,糜爛型者在下唇紅唇中份長期存在鮮紅色的糜爛面,周圍有過角化現象,表面脫屑,因此極易與盤狀紅斑狼瘡病損混淆,亦類似光照性唇炎。顆粒型者表現為下唇腫脹,唇紅皮膚交界處常有散在突出的小顆粒,極類似腺性唇炎。因此,念珠菌唇炎應刮取糜爛部位邊緣的鱗屑和小顆粒狀組織,鏡檢真菌,如多次發現芽生孢子和假菌絲,并經培養證明為白色念珠菌時,才能確診。

3.念珠菌口角炎(candidal angular cheilitis) 本病的特徵是常為雙側罹患,口角區的皮膚與粘膜發生皸裂,鄰近的皮膚與粘膜充血,皸裂處常有糜爛和滲出物,或結有薄痂,張口時疼痛或溢血。此種以濕白糜爛為特徵的黴菌性口角炎,應與維生素B2缺乏症或細菌口角炎區別,前者同時併發舌炎、唇炎、陰囊炎或外陰炎,後者多單發於一側口角,細菌培養陽性(以鏈球菌為主);而念珠菌口角炎多發生於兒童、身體衰弱病人和血液病患者。

年長病人的口角炎多與咬合垂直距離縮短有關,口角區皮膚發生塌陷呈溝槽狀,導致唾液由口角溢入溝內,故常呈潮濕狀態,有利於黴菌生長繁殖。有報導150例戴義齒者,75例有口角炎,其發生原因除垂直距離縮短和某些全身因素外,與義齒的局部刺激,義齒性潰瘍的感染也有密切關係。

兒童在寒准予乾燥的冬季,因口唇乾裂繼發的念珠菌感染的口角炎也較常見。

4.慢性粘膜皮膚念珠菌病(chronic muco-derma candidiasis)這是一組特殊類型的白色念珠菌感染性疾病,病變範圍涉及口腔粘膜、皮膚及甲床。多從幼年時發病,病程數年至數十年,常伴有內分泌或免疫功能異常、細胞免疫功能低下,因此本組疾病實際上是一種綜合徵的表現。Lehner將本組疾病分為下述幾種病因類型:

(1)多發性內分泌病型:常在青春期前後發病,初期多表現為甲狀旁腺功能低下或腎上腺皮質功能低下及慢性角膜-結膜炎,但念珠菌口炎可能是本病最早的表徵。

(2)T淋巴細胞缺陷病型:本病可見於高γ-球蛋白血症和惡性淋巴網狀腫瘤患者。

(3)家庭性慢性粘膜皮膚念珠菌:本型可見於兒童,也可初發於35歲以後的成人(遲發型),都與鐵吸收、代謝異常有關,可能是由於缺鐵時使白色念珠菌抑制因子減少,造成致病菌的繁殖和侵襲。

各類慢性粘膜皮膚念珠菌病,首先表現的症狀,往往都是長期不愈或反覆發作的鵝口瘡和口角炎;繼而在頭面部和四肢發生紅斑狀脫屑皮疹、甲板增厚,也可發生禿髮及前額部、鼻部的皮角樣損害。

【診斷】

白色念珠菌病的實驗室診斷方法,目前認為最可靠的是在玉米培養基上形成厚壁孢子,而最簡單的方法是標本直接鏡檢。

口腔科醫生常採取口腔粘膜的假膜、脫落上皮、痂殼等標本,置於載玻片上,滴加10%氫氧化鉀液數滴,覆以蓋玻片,用微火加熱以溶解角質,然後立即進行鏡檢,如發現假菌絲或芽胞,就可確認為真菌感染,但還必須通過培養,才能確診為白色念珠菌。

急性假膜型念珠菌口炎,應與急性球菌性口炎(膜性口炎)鑒別。膜性口炎是由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等球菌感染引起,兒童和老年人易罹患,可發生於口腔粘膜任何部位,患區充血水腫明顯,大量纖維蛋白原從血管內滲出,凝結成灰白色或灰黃色假膜,表面光滑緻密,略高出於粘膜面。假膜易被拭去,遺留糜爛面而有滲血。區域淋巴結腫大,可伴有全身反應。塗片檢查或細菌培養可確定主要的病原菌。

【治療措施】

口腔念珠菌病以局部治療為主,但嚴重病例及慢性念珠菌感染常需輔以全身治療才能奏效。

1.局部藥物治療

(1)2~4%碳酸氫鈉(小蘇打)溶液:本藥系治療嬰幼兒鵝口瘡的常用藥物。用於哺乳前後洗滌口腔,以消除能分解產酸的殘留凝乳或糖類,使口腔成為鹼性環境,可阻止白色念珠菌的生長和繁殖。輕症患兒不用其它藥物,病變在2~3天內即可消失,但仍需繼續用藥數日,以預防復發。也可用本藥在哺乳前後洗淨乳頭,以免交叉感染或重複感染。

(2)龍膽紫水溶液:龍膽紫液在1︰10萬的濃度時,仍能抑制念珠菌的生長。口腔粘膜以用1/2000(0.05%)濃度為宜,每日塗搽3次,以治療嬰幼兒鵝口瘡和口角炎。但藥物染色後,不宜觀察損害的變化。市售1%龍膽紫醇溶液,因刺激性大,不宜直接用於嬰幼兒口腔粘膜,但可用於皮膚病損。

(3)洗必泰:洗必泰有抗真菌作用,可選用0.2%溶液或1%凝膠局部塗布,沖洗或含漱,也可與制黴菌素配伍成軟膏或霜劑,其中亦可加入適量去炎舒松,以治療口角炎、托牙性口炎等(可將霜劑塗於基托組織面戴入口中)。以洗必泰液與碳酸氫鈉液交替漱洗,可消除白色念珠菌的協同致病菌──革蘭氏陰性菌。

2.抗真菌藥物治療

(1)制黴菌素(mycostatin):本藥屬四烯類抗生素,1mg相當於2000U,宜於低溫存放。不易被腸道吸收,故多用於治療皮膚、粘膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5萬~10萬U/ml的水混懸液塗布,每2~3小時一次,塗布後可嚥下。也可用含漱劑漱口,或製成含片、乳劑等。兒童(1~2歲)口服10萬U/次,每日3次;成人口服50萬~100萬U/次,每日3次。本藥的抑菌作用,可能是通過破壞細胞膜釋放鉀,從而引起細胞內糖原分解中止而失去活力。口服副作用極小,偶爾有引起噁心、腹瀉或食慾減退者。療程7~10日。

(2)咪康唑(miconazole):本藥為人工合成的廣譜抗真菌藥,局部使用的硝酸咪康唑的國內商品名達克寧。除抗真菌外,本藥尚具有抗革蘭氏陽性細菌的作用。散劑可用於口腔粘膜,霜劑適用於舌炎及口角炎,療程一般為10日。

(3)克霉唑(clotrimazole):為合成廣譜抗真菌劑,毒性較大,口服後吸收迅速,4~5小時血液中達到最高濃度,并可進入粘膜和唾液中。本藥能影響麥角固醇的合成,從而使真菌細胞膜缺損,內容物溢出而導致真菌死亡。成人每日口服3次,每次0.5g,日劑量最多3g。本藥的副作用主要為腸道反應;長期使用可影響肝功能,引起白細胞減少,故目前多使用局部製劑。

(4)酮康唑(ketoconazole):為國外70年代後推荐使用的抗白色念珠菌新藥,能抑制真菌細胞膜DNA和RNA,療效快,口服吸收2小時後達到峰值,通過血循環達到病變區。劑量為每日一次口服200mg,2~4週一療程。并可與其它局部用的抗真菌藥合用,效果更好。對於皮膚、消化道等口腔外真菌病也有明顯療效,目前在國外已代替二性黴素。本藥不可與制酸藥或抗膽鹼藥同服,以免影響吸收。

3.綜合性治療

對粘膜明顯充血水腫、舌質紅、口臭、尿黃、便秘等心火上炎或胃熱夾濕見證者,可服用「口炎沖劑」(見單純疱疹一章)。

除用抗真菌藥物外,對身體衰弱,有免疫缺陷病或與之有關的全身疾病及慢性念珠菌感染的患者,常需輔以增強機體免疫力的綜合治療措施,如注射轉移因子、胸腺素、脂多糖等,補充鐵劑、維生素A;以及多次少量輸血等。

口腔白色念珠菌病的治療時間應適當延長,一般以14日為期,過早停藥易致病損復發。而肥厚型(增殖型)的療程應更長,有報導可達3~4個月,療效不顯著的白色念珠菌性白斑,應及早考慮手術切除。

4.預防

避免產房交叉感染,分娩時應注意會陰、產道、接生人員雙手及所有接生用具的消毒。

經常用溫開水拭洗嬰兒口腔,哺乳用具煮沸消毒,并應保持乾燥,產婦乳頭在哺乳前,最好用1/5000鹽酸洗必泰溶液清洗,再用冷開水拭淨。

兒童在冬季宜防護口唇乾燥開裂,改正舔唇吮舌的不良習慣。

長期使用抗生素和免疫抑制劑的病人,或患慢性消耗性疾病的患者,均應警惕白色念珠菌感染的發生,特別要注意容易被忽略的深部(內臟)白色念珠菌併發症的發生。

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