【概述】

心跳呼吸驟停，是兒科常見的危重急症。心跳驟停後腦供氧停止而出現呼吸停止，反之呼吸停止後出現低氧血症而使心跳停止。臨床上總是相伴發生，需立即搶救，進行心肺復甦，否則全身缺氧而死亡。小兒心跳呼吸驟停發生率相對比成人高，根據小兒解剖生理特點，復甦方法與成人有不同之處，如搶救合理及時，其成功率也比成人高。

【病因學】

病因

1. 呼吸系統疾病占首位，缺氧、窒息、呼吸衰竭、各種呼吸道異物、肺炎、喉炎、氣管炎、胸腔積液、氣胸等。
2. 循環系統疾病在成人占首位，在兒科比較少，見於各種心肌炎、心肌病、心包炎、心源性休克、心力衰竭、心律不齊如傳導阻滯、心室纖顫、心室停搏，突然心跳降至30次/分以下者可按心跳驟停處理。
3. 消化系統疾病腸炎、中毒性痢疾等所致嚴重脫水、酸中毒、低血鉀、高血鉀電解質紊亂等。
4. 中樞神經系統疾病新生兒顱內出血、各種化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、腦炎、腦水腫所致顱內壓增高時。
5. 藥物中毒在兒科誤食者多，如洋地黃、異搏停、奎尼丁、新斯的明、利血平等，在基層更多見的是各類農藥中毒，特別是有機磷中毒。
6. 過敏反應青黴素、普魯卡因、各種血清製劑以及某些食物過敏。
7. 醫療意外在腰穿、心包穿刺、心電圖二階梯試驗、心導管檢查、電復律、腦及心、腎血管造影、血液透析及麻醉等突然發生心跳呼吸停止。
8. 意外傷害溺水、觸電、交通事故、燒傷、大出血等。
9. 嬰兒猝死綜合徵及原發性肺泡換氣低下綜合徵。

病理生理

(1)缺氧：心傳導系統被抑制，造成各種心律失常。可引起代謝性酸中毒、電解質紊亂、腦水腫。(2)二氧化碳瀦留：出現呼吸性酸中毒，也導致電解質紊亂、腦水腫等。(3)心跳呼吸驟停先後問題：臨床上呼吸先停較多，因呼吸中樞較易受損而心臟本身有自律性。(4)腦缺氧引起缺氧性腦病：動物實驗大腦缺氧3～5分鐘，出現不可逆的腦死亡。條件不同也非絕對，如新生大鼠腦缺氧25～30分鐘死亡，成年大鼠3～4分鐘死亡。新生兒窒息數十分鐘常搶救成功，特別是兒科搶救不能受4～6分鐘「不可逆」的概念限制而放棄搶救。

【診斷】

(1)心跳停止，心音消失，頸動脈、股動脈搏動消失。(2)腦廓呼吸運動消失或微弱。(3)神志喪失，有時出現昏迷、抽搐。(4)面色蒼白或青紫。(5)瞳孔散大，腱反射消失。(6)心電圖無電活動或有室顫、室性停搏、心跳30次/分以下，雖有電活動但無泵功能等於心跳停止。

【治療措施】

﹝治療﹞

應立即搶救，建立人工呼吸及人工循環。應現場搶救，減少搬運或轉送，以免延誤搶救時機，呼吸、循環建立後，方可轉送到醫院。

1. 保證呼吸道通暢，清除鼻咽及口腔內的分泌物、嘔吐物、梗阻物、血塊等，仰臥、頭稍後仰，下頜向前上方托起，舌向前稍拉，以防止後墜，保持呼吸道通暢。
2. 人工呼吸(1)口對口、口對鼻或口對口鼻吹氣，嬰幼兒20～30次/分，兒童12～20次/分。吹氣與心按壓以
   1. 4～5的比例進行，吹氣與排氣時間比應為1
   ︰2，以見到胸部膨起為限。吹氣力量不宜過大，防止吹破肺泡，產生縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸等。(2)有條件者進行氣管插管後氣囊加壓給氧或間歇正壓給氧，插管保留時間不宜超過48小時。如患兒有自主呼吸需與人工呼吸同步。
3. 心復甦(1)即擊心前區：在心停跳後1分鐘內效果較好。以手掌根部或拳叩擊心前區，可以促進心復跳。但擊力不宜過大，嬰兒不宜叩擊。一般叩擊2～3次，無效時改為胸外按壓。(2)胸外心按壓：有效的胸外心按壓後可使心搏出量達到正常的30～40%，即可保證腦及心的供血，以維持生命。方法：將患者平臥於硬板床上，術者用右手掌根部按壓胸骨部，年長兒為胸骨下1/3處，嬰幼兒為胸骨中部，壓的程度年長兒胸骨下陷3cm，嬰幼兒2cm為宜。新生兒及小嬰兒可用食指及中指壓胸骨中部或以雙手掌及四指托住背部，雙拇指按壓胸骨中部。按壓頻率學齡後兒童為60次/分，學齡前兒童為80次/分，小嬰兒及新生兒100次/分。按壓與放鬆時間為1：1。按壓有效時患兒瞳孔縮小，面色紅潤，頸及股動脈在按壓時能觸到搏動。注意防止用力過大可產生肋骨骨折。按壓無效時可考慮用胸內心按壓，但兒科臨床上很少應用。
4. 藥物應用
   （1）心興奮藥：可靜脈給藥或心內給藥。(1)腎上腺素：常用1‰腎上腺素，新生兒0.1～0.2m1，嬰幼兒0.3～0.5ml，必要時3～5分鐘後重複應用。(2)阿托品每次0.01～0.1mg/kg，心內或靜脈注射。(3)異丙腎上腺素0.125～0.5mg/次，心內注射。(4)腎上腺素、異丙腎上腺素及阿托品各1mg，年齡不同用上量的1/4～1/2心內注射或靜注，稱新三聯。(5)10%葡萄糖酸鈣每次50～100mg/kg或5%氯化鈣每次15～30mg/kg，加入10%葡萄糖10ml心內注射或靜注。(6)5%碳酸氫鈉每次2ml/kg靜注。
   （2）呼吸興奮劑：呼吸驟停後除人工呼吸外可靜脈、肌肉注射呼吸興奮劑。(1)呼吸中樞興奮劑：可拉明、東莨菪鹼。(2)反射性呼吸興奮劑：洛貝林。
   （3）糾正酸中毒：酸中毒不糾正，心跳呼吸不易恢復。用5%碳酸氫鈉首次用1.5～2ml/kg靜推，待血氣分析出結果後再調整用量。
5. 心電監護復甦過程中隨時查心電圖，看心跳是否恢復及有無節律不齊，并採用相應措施，治療包括藥物、電除顫及起搏等。
6. 復甦後處理在心跳呼吸驟停後經搶救復甦，但腦、心、肺、腎等器官，由於缺氧造成的損害及代謝紊亂，應及時處理并維持其功能，否則再度出現呼吸心跳驟停，搶救很難成功，將會前功盡棄。

（1）維持心功能，糾正低血壓：(1)常用多巴胺、間羥胺，靜脈滴入維持血壓、脈搏。如效果不好可加用去甲腎上腺素。(2)環化腺苷酸，可使心肌收縮力增強，提高搏出量，維持血壓。(3)激素：減輕心肌的水腫，對心肌代謝功能的恢復，增加心肌收縮力有作用。常用地塞米松靜脈滴入。(4)如有心力衰竭或心律不齊，參閱相應章節處理。
（2）維持呼吸功能：因呼吸停止腦缺氧，呼吸中樞較敏感，易受損，要維持其自主呼吸，除給以充分吸入氧氣外，靜脈用呼吸興奮劑滴入。另外保持呼吸道通暢，自主呼吸不穩定者可氣管切開，用人工呼吸機。
（3）缺氧性腦病的防治：心肺復甦成功并非僅指心跳和呼吸的恢復，而必須達到腦功能的恢復，小兒正常發育，智力和運動不受損害，不留後遺症。當呼吸心跳停止10秒鐘，腦內氧將消耗盡，出現神志不清，繼而進行無氧代謝，2～4分糖原耗盡，4～5分ATP耗盡，導致腦細胞腫脹、損傷、點狀出血，可稱之為缺氧性腦病，早期可逆性水腫，繼續發展成不可逆性細胞壞死。心跳呼吸驟停後倖存者有20%留有神經損害，如記憶喪失、癲癇、植物人狀態等。為了減少防治缺氧性腦病(1)降溫：頭部放置冰塊或戴冰帽，降低腦代謝率，防止腦細胞損傷，降溫要越早越好，一般頭部28℃，肛溫31～33℃，可配合冬眠療法，時間要夠，3～5天或堅持到出現聽覺及其他反應，再開始逐漸復溫。(2)脫水療法：常用20%甘露醇每次1～2g/kg，靜脈注射。常與地塞米松每次0.5～1mg/kg，隔4～6小時交替應用。(3)促進腦細胞代謝：細胞色素C、輔酶A、ATP等，有三種藥配好的能量合劑針。還可用胞二磷膽鹼。(4)巴比妥鹽：在缺氧時應用，有保護腦細胞作用。(5)高壓氧療法：有條件者可進行。
（4）繼續糾正酸中毒和電解質紊亂。
（5）防治腎功能衰竭：呼吸心跳驟停後腎供血不足、缺氧、血管痙攣，腎小管可以壞死。臨床上出現少尿、無尿。此時按急性腎功能衰竭處理。
（6）防治感染：在缺氧昏迷和各種搶救操作時，常合併肺炎、敗血症等，應及時防治。
附錄

1. 兒科常用的技術操作
   （一）靜脈穿刺術
   1. 頭皮靜脈穿刺在兒科用處最廣，主要用於嬰幼兒靜脈輸液、注射藥物等。

（1）常用的額上靜脈相對粗直且深，容易固定，其它顳淺靜脈、眶上靜脈、耳後靜脈、枕後靜脈等易穿刺，但固定稍困難。
（2）應與頭皮動脈鑒別：(1)動脈觸診有搏動，哭叫時無明顯擴張，呈彎曲淡紅色，刺入後注射液體則周圍組織變白，並且推液體需較大的壓力才能注入。(2)靜脈觸診無搏動，哭叫時充血明顯，呈分支狀，為藍色，注入液體通暢，周圍組織不變白。
（3）選擇好血管後，常規剃毛消毒，用5ml注射器抽吸生理鹽水排盡空氣，接41/2～51/2輸液針頭，與皮膚呈30°～40°角刺入皮下後，再沿靜脈方向平行刺入，觀察有無回血。可用注射器回抽或注入少量生理鹽水，如針頭周圍皮膚無腫脹或蒼白，則表示針頭在靜脈內。
（4）確定進入靜脈後，擦乾周圍皮膚，用膠布把針頭固定於皮膚處，再用長膠布繞過連接針頭的輸液管交叉固定，再將塑管盤曲固定即可。
2．股靜脈穿刺主要用於嬰兒取靜脈血進行各種血液及生化檢驗之用。
（1）患兒仰臥於檢查床上，小腿屈曲，大腿稍外旋，與身體長軸成45°，大腿下墊小枕或砂袋，暴露腹股溝部位。
（2）助手在患兒頭端，用兩肘及前臂約束固定患兒軀幹，再用兩手分別固定兩大腿，按常規在腹股溝部消毒，術者戴手套，以左手食指在腹股下方，按到跳動之股動脈，右手持注射器在股動脈跳動之內側0.5cm處垂直刺入。
（3）用右手固定注射器及針頭，左手抽動針芯看有無回血，如無回血時慢慢邊退針邊抽針芯至有回血時即停，再固定針頭抽吸所需之血量。如未成功可稍變方向及深度再行試抽。
（4）抽血後局部用滅菌棉球壓住，將大腿屈曲壓3～5分鐘後觀察有無局部出血。
3．頸外靜脈穿刺
（1）患兒仰臥位，肩下墊以小枕使頭下垂於檢查台一端，助手立於台旁用肘固定軀幹，兩手固定其頭部，將患兒臉轉向一側，暴露出頸外靜脈。
（2）常規消毒後，術者位於患兒頭端，用注射器在頸外靜脈的上1/3與中1/3交界處，將針頭緊貼靜脈之皮膚順血液回心方向刺入皮下後再刺入靜脈，然後抽動針芯觀察有無回血，如無回血邊抽邊退，待回血後固定針頭，抽取所需之血量。
（3）取針後局部用無菌干棉球壓迫穿刺部位3～5分鐘，壓力不宜過大，防止引起頸動脈竇反射，如無出血，將患兒抬起直立以減低靜脈壓力。
（二）靜脈滴注術

1. 常用部位：頭皮、手背、足背及腕部、踝部易見之靜脈，較大小兒可用肘部靜脈。
2. 術前備好需要之液體，用一次性輸液器接好排氣管後接輸液針頭并旋緊輸液夾。
3. 穿刺成功回血後接好液體固定，打開輸液夾再觀察液體滴入通順否，有無小氣泡。最後調節到患兒需要之滴數。
4. 隨時巡視，有否不滴、回血、局部腫脹或接頭不嚴密液體外溢等。
5. 滴注部位保持清潔，防止污染，以免感染。

（三）胸腔穿刺術
主要用於胸腔內有液體需抽取檢驗明確診斷，或為治療目的如大量積液放液減壓、大量積氣排氣減壓、抽取膿液沖洗、注入藥物等。

1. 體位：年長兒可騎在椅子上，面向椅子靠背，兩臂伏在椅背上緣，頭胸部伏在兩臂之上。幼兒頭臂伏在小桌上或騎在助手的一側大腿上，助手抱緊患兒，固定軀幹及臂部，暴露出穿刺部位。
2. 穿刺部位：應在實音最低位，肩胛線7～8肋間、腋後線第7肋間、腋中線第6肋間、或腋前線第5肋間。穿刺前也可根據X線定位或B超定位。如為排氣減壓取胸前第2肋間鎖骨中線外。
3. 穿刺步驟：定位後局部皮膚常規消毒，術者戴手套鋪無菌巾，用1%普魯卡因注入，皮內皮下及胸膜麻醉後，用血管鉗夾住帶有橡膠管的穿刺針的橡膠管部分，以左手食、拇指固定好穿刺部位之皮膚，以右手持針沿下位肋骨上緣緩慢刺入，進入胸腔時突然阻力消失有落空感即為到達胸腔，然後接上注射器，放鬆止血鉗抽取胸腔內液體。抽滿後，助手用止血鉗夾緊橡膠管，取下注射器，排除液體後接上再抽。根據病情決定抽取量，并送檢驗及做細菌培養。
4. 抽液或排氣完畢後如需注射藥物可注入胸腔內，再拔針消毒用干紗布壓局部後用膠布固定。
5. 穿刺中注意防止針頭滑脫，術中患兒有劇烈咳嗽應停止抽液。

（四）腰椎穿刺術
主要取腦脊髓液明確診斷之用，少數為了鞘內用藥的目的或其他特殊檢查。

1. 患兒側臥位，助手立於其面胸側，右手置其頸後，抱住頭部使頭胸彎向胸部，左手繞其?N窩使下肢曲向腹部，使背部呈弓形向穿刺者突出，年長兒合作者令其雙手抱膝側臥，使背面與桌面保持垂直。
2. 部位：常選3～4腰椎間隙做為穿刺點，以兩側髂前上嵴之間划一直線，所經過的3～4腰椎棘突間作為穿刺點，其上下鄰近的腰椎亦可選用。嬰兒脊髓末端位置較低，可選4～5腰椎間隙，以免刺傷脊髓，年長兒可選2～3腰椎間隙。
3. 步驟：先常規皮膚消毒，術者戴手套，鋪無菌孔巾，除昏迷及小嬰兒外其他用1%普魯卡因注入皮內皮下及棘間韌帶進行麻醉。用左手食、拇指固定好穿刺部位之皮膚，以右手持腰穿針於固定之脊突下端，垂直或稍向患兒之頭側慢慢刺入，有阻力消失之落空感後取出針芯，觀察有無腦脊液流出，如無流出可將穿刺針稍旋轉或將針芯插入再進針少許觀察，特別是第一次腰穿可慢進針多觀察，防止猛進針刺破血管影響診斷。當腦脊液流出時，可測定壓力留取標本，壓力高時必須慢慢放出腦脊液，以免發生意外。
4. 將針芯插入，拔出穿刺針後局部消毒蓋以無菌紗布，并用膠布固定，令患兒平臥休息4～6小時，以避免腦疝和穿刺後的頭痛。

（五）硬膜下穿刺術
適用於前囟未閉之嬰兒疑有硬膜下積液、積膿或有血腫等的診治。

1. 患兒先洗頭并剃去前囟周圍之頭髮，患兒側臥，用被單包裹固定患兒，助手固定好患兒頭部。
2. 頭部常規皮膚消毒，術者戴手套鋪好無菌孔巾，穿刺點在前囟側角最外點，用左手食、拇指固定皮膚，右手用斜面較短的7～8號注射針頭，垂直刺入0.25～0.5cm，當通過硬膜阻力消失有落空感時即達硬膜下腔，此時可見液體流出，送檢量一般不超過1ml。如有血性、膿性或黃色滲液，可慢慢放出15～20ml，為了治療目的可再在另一側放液。
3. 術畢拔針消毒，壓迫2～3分鐘後看有否繼續出血或腦脊液流出，然後蓋以紗布再用膠布固定。

（六）心包穿刺術
主要用於心包有積液時抽取檢驗確定疾病的性質，大量積液有心包填塞症狀時以減壓治療為目的。亦有化膿性心包炎時排膿、沖洗、注入藥物等。

1. 根據X線、B超及物理檢查之心界大小判定積液量的多少，常用兩個穿刺部位供臨床選擇。(1)左心胸穿刺點：在左鎖骨中線外第5肋間隙，心濁音界內側2cm處，在第6肋骨上緣進針，進針向內、向後對脊椎方向慢慢刺入。(2)劍突下穿刺點：在劍突與左肋緣交界處之下，與胸壁成45°角，向上、向後慢慢刺入進針可達心包底部。
2. 年長兒能合作不重者取半臥位，或坐在椅子上，面向術者。嬰幼兒可騎在助手大腿上，助手用雙手固定好患兒，先定穿刺點後常規皮膚消毒，術者戴手套，鋪無菌孔巾，用1%普魯卡因麻醉，先皮內、皮下及胸膜心包麻醉之後，在已選好的穿刺點用左手食、拇指固定，右手持心包穿刺針慢慢刺入，有阻力減低及落空感，開放止血鉗接上注射器，抽吸有否液體，如感到穿刺針有搏動感則停止進針。如以排液為目的，反覆排液後取針，消毒蓋無菌紗布後膠布固定。
3. 操作過程注意進針宜慢，抽液量不宜超過100ml，并送檢驗。如出現患兒面色蒼白、出汗、氣急則應停止穿刺，放平患兒吸氧或採取其他相應措施。

（七）骨髓穿刺術
主要用於血液病和有關疾病的診斷，以及檢查黑熱病、瘧疾之病原體，可疑細菌感染性疾病做骨髓液培養。小兒常用穿刺部位有髂骨、腰椎棘突及脛骨。

1. 髂前上棘穿刺術用於2歲以上之小兒，患兒取仰臥位或半側臥，由助手固定患兒，在髂前上棘後骨面最寬之嵴緣為穿刺點，常規皮膚消毒，戴手套鋪無菌孔巾，用1%普魯卡因局麻，先皮內，再皮下到骨膜。以左手食、拇指固定好穿刺點之皮膚，右手持穿刺針，其長度固定在1～15cm處，垂直刺入，當觸及骨質時，再以旋轉方式進針，有落空感之時即達骨髓腔。此時穿刺針固定骨內而不能擺動，拔出針芯接上乾燥的注射器，吸取骨髓0.2～0.3ml，吸骨髓時患兒可有疼痛感，故操作宜快。拔出穿刺針後局部消毒壓迫，蓋無菌紗布用膠布固定。及時把骨髓液滴在玻片上迅速塗片乾燥，如見有小脂肪滴即為骨髓液。
2. 腰椎棘突穿刺術取腰椎穿刺術的側臥位置或反向坐在椅子上與胸腔穿刺位置一樣，選第2～4腰椎棘突，常規皮膚消毒，戴手套鋪無菌孔巾，左手食、拇指固定棘突上之皮膚，進行局麻後，右手持針垂直刺入，其他同髂前上棘穿刺處理。
3. 脛骨穿刺術此法較安全，主要用於2歲以下之小兒。患兒仰臥兩下肢稍分開，在穿刺側小腿上段下面墊以砂袋，助手分別固定其膝踝部，暴露脛骨上1/3，局部常規消毒、麻醉。穿刺點為脛骨粗隆水平下1cm之前內側，垂直進針，其他同髂前上棘穿刺處理