【概述】

黃疸(jaundice)是高膽紅素血症（hyperbilirubinemia）的臨床表現，即血中膽紅素增而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發生黃染的現象。正常血中膽紅素不過17μmol/L(1.0mg/dl)，如膽紅素超過正常值而肉眼仍未能察見黃疸時，可名為隱性或亞臨床黃疸。黃疸不是一個獨立疾病，而是許多疾病的一種症狀和體徵，尤其多見於肝臟、膽系和胰腺疾病。

【發病機理】

已知膽紅素由血紅蛋白中血紅素（heme）轉化而來，正常人每日生成膽紅素約250～350mg，其中80～85%來自循環中衰老紅細胞。紅細胞平均壽命120天，每日約有1%衰老紅細胞在網狀內皮系統（脾臟、骨髓、肝臟）內被裂解，釋出血紅蛋白（每日4～6g）。血紅蛋白中血紅素經血紅素加氧酶作用轉變為膽綠素，膽綠素再由膽綠素還原酶催化成膽紅素。一克血紅蛋白能生成34mg膽紅素，餘下小部份（15～20%）膽紅素并非來自衰老紅細胞，故稱旁路性膽紅素；來源有二，一為骨髓，另一為肝臟。

從網狀內皮系統釋放出來的膽紅素，大部份以膽紅素-白蛋白複合物形式在血中運行。此種膽紅素尚未與肝的醛糖酸（葡萄糖醛酸）結合，故稱非結合膽紅素，又名間接膽紅素，為脂溶性。

非結合膽紅素在肝細胞內質網內，經醛糖酸移換酶的作用與醛糖酸結合而成結合膽紅素。

結合膽紅素形成後，連同膽汁的其他成分經膽汁分泌裝置排入毛細膽管，再經膽係由肝內排出肝外，再進入腸道。

結合膽紅素不能透過腸粘膜細胞，在迴腸末端和結腸內經細菌作用而被還原成尿膽原。腸內大部分尿膽原隨糞便排出，正常人24小時糞內悄膽原含量為68～473μmol（40～280mg）。小部分尿膽原（10～15%）被腸粘膜重新吸收，經門靜脈而達肝臟，此即膽色素的腸肝循環。重新吸收入肝的尿膽原基本上以原形或轉變為膽紅素而再度排入膽系和腸道；僅小部分進入體循環，經腎臟排出。正常人24小時尿液內尿膽原含量不超過68μmol(4mg)。

【臨床表現】

由於出現黃疸的原發病各不相同，所以臨床表現多種多樣，既有原發病所引起的，也有黃疸本身所產生的。此外僅簡述黃疸病人所出現的共同表現。

（一）皮膚、鞏膜等組織的黃染 膽紅素對含有彈性硬蛋白的組織具有較大的親和力，所以含有該組織的鞏膜、皮膚和粘膜最易出現黃疸。黃疸加深時，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。黃染的深淺不一，與引起黃疸的原發病以及黃疸原發病以黃疸持續的時間長短有關。

（二）尿和糞的色澤改變 肝細胞性和梗阻性黃疸時尿色加深，甚至呈濃茶色，尿色加深的程度與尿中膽紅素含量有關。有些患者首先發現尿色變深，有些則先察覺鞏膜、皮膚和粘膜的黃染。溶血性黃疸雖有鞏膜皮膚黃染，但尿色不深，在急性大量溶血時，尿中出現血紅蛋白尿而使尿液呈醬油色。梗阻性黃疸時糞色變淡，甚至完全灰白。

（三）消化道症狀 黃疸病例常有腹脹、腹痛、食慾不振、噁心、嘔吐、腹瀉或便秘等症狀，常因原發病不同而稍有差異。

（四）膽鹽血症的表現 肝外梗阻性黃疸和肝內膽淤可因膽鹽排泄受阻而滯留血中，稱膽鹽血症。其主要表現為：①皮膚瘙癢，但瘙癢與黃疸程度可一致；②心動過緩見於深度黃疸病便，與膽鹽刺激迷走神經和抑制心臟傳導有關；③腸道因缺乏膽鹽，影響脂肪消化和脂溶性維生素的吸收，而致腹脹、出血傾向、脂肪瀉和夜盲症等表現；④乏力、精神萎靡和頭痛，似與膽鹽對中樞神經系統的毒性作用有關。

【輔助檢查】

黃疸病倒的實驗室檢查較多，有助於病因的鑒別診斷，應當合理地加以選擇。

（一）肝功能試驗

1.血清膽紅素測定 血清膽紅素分一分鐘膽紅素和總膽紅素兩種。前者相當於結合膽紅素（CB），正常不超出3.4μmol/L(0.2mg/dl)，波動範圍為.85～3.4μmol/L（0.05～0.2mg/dl）。總膽紅素（TB）系結合和非結合膽紅素之各，以非結合膽紅素為主，正常不超出17μmol/L（1.0mg/dl）。

2.尿液中膽紅素 溶血性黃疸尿液不含膽紅素，肝細胞性和梗阻性黃疸均呈陽性反應。

3.尿液中尿膽原 急性大量溶血時，尿液中尿膽原顯著增加，慢性少量溶血時，尿膽原含量變化不大。肝細胞性黃疸時，尿液尿膽原可增加；肝內膽淤時則可減少，甚至消失。肝外梗阻時尿中多無尿膽原，尤其是癌性黃疸。

4.糞中尿膽原 梗阻性黃疸時可見下降，結石性梗阻常為不完全性，而癌性梗阻則可完全性。長期糞中尿膽原減少（＜mg/24小時），提示癌性黃疸。

5.蛋白質代謝試驗 血清蛋白定量、蛋白電泳分析對黃疸的鑒別意義不大。血漿白蛋白下降見於嚴重肝實質損害，如慢性肝炎、失代償期肝硬化和晚期肝癌。血漿球蛋白升高和白蛋白、球蛋白比例倒置見於活動性慢性肝病和結締組織病等。血漿總蛋白的變化在肝細胞性黃疸時比較明顯。長期肝外梗阻和膽汁性肝硬化，血漿α₂和β球蛋白明顯增高。

6.血膽固醇、膽固醇酯和蛋白X（LP-X）測定反映肝細胞的脂質代謝功能以及膽系的排泄功能。

7.血清膽汁酸測定 膽汁酸在肝內合成及分泌，正常人血清中含量不超過10μmol/L。肝膽疾病時，膽汁酸代謝發生紊亂。肝細胞對膽汁酸與膽紅素攝取和排泄機制不同，在非結合型高膽紅素血症如Gilbert症及溶血性黃疸時，并不存在膽汁酸瀦留，故有助於黃疸鑒別。

8.血清酶學檢查 血甭酶活力（簡稱血酶）測定對黃疸的病因診斷可有一定幫助。臨床上常用的血酶有兩大類：①反映肝細胞損害的酶類，主要丙氨酸氨基移換酶（ALT），及門冬近酸氨基移換酶（AST），其他還有氨酸琥珀酸裂解酶（ASAL）、醛縮酶（ALD）、精近酸酶（ARG）和鳥氨酸氨甲基移換酶（ChE），在肝炎時，血內含量下降，②反映膽道病變的酶類，如鹼性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、亮氨酸肽酶（LAP）和5』核苷酸酶（5』-NT）等酶。黃疸酸氨肽譜（enzymogram）檢查，即一次微量測定一系列酶，有助於黃疸的鑒別診斷。如一次測定ALT、AST、OCT、ALP、GGT和5』NT6種酶。如前3種酶上升則為肝細胞性黃疸，而後3種增加的則為梗阻性黃疸。但血酶檢查無助於鑒別肝內膽瘀和肝外梗阻性黃疸（參閱「病毒性肝炎」）。

9.血漿凝血酶原時間測定 維生素K在肝細胞內能促使凝血酶原形成。肝細胞性黃疸時，凝血酶原的形成減少，凝血酶原時間延長。維生素K系脂溶性，在腸內經膽鹽作用始成為水溶性而被吸收，因此，梗阻性黃疸時凝血酶原時間也可延長。

10.染料排泄功能試驗 靛青綠（ICG）排泄試驗ICG入血流後，迅速與白蛋白結合而被肝細胞攝取，在肝內經代謝後直接由膽道排入腸道，故能正確反映肝細胞排泄功能。正常人按0.5mg/kg體重的ICG量作靜脈注射，15分鐘後靜脈內滯留量為0～10%。

（二）免疫學檢查

1.免疫球蛋白 慢性活動性肝炎時IgG明顯增高，原發性膽汁性肝硬化時IgM顯著上升。肝外梗阻時，免疫球蛋白則為正常。

2.甲胎蛋白（AFP） 正常成人血中AFP含量極微（＜20ng/ml）。

3.自身抗體測定 免疫螢光試驗測定黃疸病例線粒體抗體的陽性率不一，原發性膽汁性肝硬化約為95%，慢性活動性肝炎為30%，而長期肝外梗阻者偶呈陽性。（＜5%）。

4.病毒性肝炎特異性標誌 如抗HAV-IgM陽性，提示有甲型肝炎病毒感染；HBsAg和抗HBc-IgM陽性，對乙型肝炎的診斷有所幫助；ALT異常伴抗HCV陽性，宜考慮丙型肝炎；抗HEV-IgM陽性，則提示有戊型肝炎病毒感染。

(三)血液學檢查 溶血性黃疸，除貧血外，周圍血中網織紅細胞增加（常在5～50%，偶達90%以上），有多染性紅細胞出現。骨髓檢查也顯示有核紅細胞增生等代償性改變。

（四）X線檢查

1.肝區X線平片有助於瞭解肝臟大小和形態，結合透視還可確定膈肌的位置，膈面是否光滑，膈肌活動是否受限等。

2.上消化道鋇餐造影可能發現食管靜脈曲張等。十二指腸低張造影或有助於肝外梗阻的診斷。

3.常規口服和靜脈膽道造影常因黃疸較深而不能顯影，如採用某些造影劑（如40%cholovue等）則在總膽紅素大於102～119μmol/L(6～7mg/dl)時，仍可造影。

4.經十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經皮肝穿膽管造影（PTC）可顯示膽道梗阻的部位和範圍，有助於肝內、肝外梗阻性黃疸的鑒別。為了避免肝穿刺膽管造影的併發症如出血、膽汁性腹膜炎，近有人倡用頸靜脈插管造影，從頸靜脈插管至肝靜脈，然後穿破血管進入膽管進行造影。

5.選擇性腹腔動脈造影 對黃疸的鑒別診斷意義不大。從顯示的血管變化可以推測病變的部位和範圍，對胰腺疾病或有幫助。

6.脾門靜脈和臍靜脈造影 可顯示門脈系統的血管形態，對診斷門靜脈高壓、肝佔位病變及門體分流術前估計病情有一定幫助。黃疸病倒較少進行此類檢查。

7.電子計算機分層攝影檢查（CT） 腹部CT可能顯示肝膽胰等腹內臟器的斷層圖像，對肝臟和胰臟內有無占位性病變以及膽管和膽囊是否擴張有較大參考價值。有助於梗阻性黃疸的病因診斷。

（五）超聲波檢查 腹部B型超聲波檢查有助於內科性黃疸與外科性黃疸的鑒別。後者膽總管內徑常擴張（＞6mm），肝內膽管擴張呈分枝狀的無回聲暗帶或小光環，膽囊係數擴大、其內膜常不光滑；肝臟回聲多與正常相似。

（六）放射性核素檢查

（七）十二指腸引流術 本法并無黃疸鑒別診斷的特殊意義，但在確定肝外梗阻時有參價值。

（八）肝活組織檢查 對瀰漫性肝病的診斷，如慢性肝炎、早期肝硬化和藥物性黃疸等邊緣性疾病的確定，如慢性肝炎分期的區分；藥物性肝內膽淤與肝外梗阻的鑒別等有幫助。

（九）腹腔鏡檢查 腹腔鏡檢查雖不是黃疸鑒別診斷主要方法。但可直接看到部分肝臟、鐮狀韌帶、膽囊和腥膜等臟器的部份外表和腹腔內情況。根據肝臟大小、形態、色澤、表面情況、鐮狀韌帶靜脈充盈曲張及腹水性質情況，有助於某些黃疸的病因診斷，尤其是肝臟瀰漫性病變。

（十）腎上腺皮質激素治療試驗 應用強的松或其他製作試驗治療，如給強的松10～15mg，3～4次日，血清膽紅素濃度可較服藥前下降40～50%以上，有利於肝細胞性黃疸和肝內膽淤（臨床上酷似肝外梗阻），而肝外梗阻性黃疸多無明顯改變。

（十一）剖腹探查

【診斷】

（一）病史 應詳細瞭解：1.年齡、2.性別、3.職業和籍貫、4.飲食和營養、5.家庭史、6.肝炎接觸史、7.輸血、注射、手術史和藥物史、9.本次黃疸掃生和發展情況、10.腹痛、11.其他消化道症狀、12.發熱與寒戰、13.其他等資料，分析其與黃疸的可能關係。

（二）體格檢查 全面的系統的體格檢查非常重要。首先要確定是否有黃疸，應在充史的自然光線下進行檢查。

重點瞭解下列各項資料：

1.皮色 肝細胞性黃疸輕重不一，急性黃疸皮色多呈金黃色；慢性肝內膽淤時皮色較深。梗阻性黃疸的皮色最深，皮色與梗阻程度有關，初期呈金黃色，以後由深黃變綠，後期呈灰暗甚至黑褐色，這與膽紅素氧化為膽綠素，乃至膽青素（cholecyanin）有關。

2.其他皮膚表現 色素沉著見於慢性肝病和長期膽道梗阻，呈全身性，但臉部尤其是眼眶周圍較著。黃色瘤或黃疣多和血內脂質滯留有關（兩者并不完全一致）。血脂下降或嚴重肝功能衰竭時，黃色瘤也可縮小或消失。肝細胞性黃疸出現皮膚粘膜瘀點的較為常見，且有鼻粘膜、齒齦和口腔粘膜出血，暴發性肝功能衰竭時出現皮下大片瘀斑等出血灶，與凝血因子缺乏，血小板減少或伴發DIC有關。梗阻性黃疸的出血現象一般較輕。

3.淺淋巴結腫大 急性黃疸伴全身淺淋廠結腫大，應懷疑傳染性單核細胞增多症。急性病毒性肝炎時多無淺淋巴結腫大。進行性黃疸而有鎖骨上和其他部位淺淋巴結腫大也要考慮是否癌性黃疸。淋巴瘤、惡性組織細胞病、粟粒性結構和肺部浸潤性疾病，可同時出現黃疸和淺淋巴腫大。

4.腹部體徵 

（1）腹部外形 肝占位性病變、巨脾、腹膜後腫瘤和盆腔內腫瘤均有相應部位的局部膨隆。大量腹水時呈蛙腹狀，臍部突出，也可發生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見於門靜脈高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞。腹部手術疤痕有時也有助於黃疸的病因分析，如膽石病和膽囊炎。

（2）肝臟情況 急性病毒性肝炎時黃疸和肝腫大并存，肝臟質軟，壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時，黃疸迅速加深，而肝腫大不著或反見縮小，慢性肝炎和肝硬化時，肝腫大不如急性肝炎明顯，且質地增加，也可無壓痛；肝硬化時也可捫及邊緣不齊和大小結節。肝癌時肝腫大較著，可失去正常形態，質堅，可捫及巨大腫塊或較小結節，壓痛可不顯著，但肝表面光滑的不能排隊深部癌腫或亞臨床型「小肝癌」。肝膿腫接近肝表面時，局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎症徵象。巨大肝膿腫、肝包蟲病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時，肝區或有囊樣或波動感。

（3）脾腫大 黃疸而伴脾腫大者，多見於各型肝硬化的失代償期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黃疸、全身感染性疾病和浸潤性疾病。癌腫侵及門靜脈和脾靜脈時，也有引起脾腫大，少見的脾梗塞和脾膿腫等亦有類似脾腫大，且有壓痛等體徵。

（4）膽囊腫大

5.其他情況 有否肝臭、扑翼震顫、肝性腦病和其他神經精神異常，腋毛稀少、睪丸萎縮、杵狀指、皮膚角化過度、匙狀指甲、多發性靜脈栓塞（見於胰腺癌）和心動過緩等。晚期癌性黃疸病人尚可表現癌腫轉移的有關徵象。肝功能衰竭可表現腦病和顱內出血情況。血腹、膽汁性腹膜炎、膽汁性腎病和休克等也可見於癌性黃疸病倒。

結合實驗室檢查可得出診斷。

【鑑別】

（一）溶血性黃疸

1.可有引起溶血的有關病史，如輸血、用藥、感染以家庭史（遺傳因素）等。

2.急性大量溶血或溶血危象時起病急驟，出現劇烈溶血反應，如寒戰、高熱、嘔吐、腹痛、頭痛和全身不適、乏力，甚至出現休克、昏迷、嚴重貧血和黃疸以及急性腎功能衰竭等。

3.慢性少量溶血時，症狀多甚輕微，可有面色蒼白、乏力等貧血症狀，黃疸較不明顯。脾臟有不同程度腫大，肝腫大亦不少見。

4.膽色素檢查 除溶血危象可有深度黃疸外，血清總膽紅素常小於85μmol/L(5mg/dl)，其中非結合膽紅素占80%以上。尿中尿膽原弱陽性，膽紅素陰性；24小時尿膽原多明顯升高，大量溶血時可達1,000mg以上。糞中尿膽原也升高，24小時排泄量大於300mg，也有高達1,00mg以上。

5.血液學檢查 除貧血外，周圍血中網織紅細胞增加（常在5～20%，偶達90%以上），有多染性紅細胞出現。骨髓檢查也顯示有核紅細胞增生等代償性改變。

6.其他試驗 自身免疫性溶血時，抗人體球蛋白（Coombs）試驗陽性。陣發性睡眠性血紅蛋白尿時，酸溶血（Ham）試驗陽性。急性大量溶血時可有血紅蛋白悄；含鐵血黃素尿則多見於慢性血紅蛋白尿，尤其是陣發性睡眠性血紅蛋白尿。

（二）肝細胞性黃疸

1.如由急性肝炎引起者，患者多有發熱、乏力、食慾減退、肝區痛等症狀，肝臟腫大，有明顯壓痛。慢性肝炎的肝臟質地增加，壓痛多不著。肝硬化患者多較瘦，皮膚黝黑，可有蜘蛛痣，腹壁或有靜脈曲張，肝臟可不大、質偏硬，且常無壓痛，脾可腫大；晚期常用腹水，且有出血傾向、腎功能損害，甚至出現肝性腦病。

2.血甭膽紅素檢查 血清總膽紅素一般不超過170μmol/L(10mg/dl)，其中結合膽紅素常增高，占30%以上。

3.尿二膽試驗 尿中膽紅素陽性，由於肝腸循環失常，來自腸道的尿膽原不能在肝內氧化後再排至腸道，可經血循環而由腎臟排出，所以尿中尿膽原呈陽性。急性肝炎早期（如黃疸前期），肝內毛細膽管受腫脹的肝細胞壓迫，影響膽紅素排至腸道，尿中尿膽原及尿膽素可能暫時陰性，一般為時一週左右。肝內膽淤時，肝細胞排泄膽紅素的能力減退，尿中尿膽原常減少或缺如。

4.糞便檢查 肝內膽淤或梗阻時，糞中尿膽原減少，糞色較淺甚至也可出現陶土色糞便。

5.其他肝功能試驗 肝細胞性黃疸時，下列試驗多不正常：①血清轉氨酶升高；②血漿凝血酶原時間延長，這和肝細胞製造與維生素K有關的凝血因子發生障礙有關，維生素K常不能糾正之；③嚴重肝臟損害時，血漿膽固醇、膽固醇酯以及血清膽鹼酯酶均可下降；④血清鹼性磷酸酶活力大多正常，肝內膽淤時間升高；⑤血甭前白蛋白（prealbumin）和白蛋白下降，血清球蛋白上升，白、球比例失調；膽汁性肝硬化時，α和β和球蛋白常明顯上升

6.免疫學檢查 免疫螢光法測定線粒體抗體，有助於原發性膽汁性肝硬化的診斷。檢測各型肝炎病毒血清學標誌有助於病毒性肝炎的診斷（參考「病毒性肝炎」）。血清甲胎蛋白（AFP）對原發性肝癌的診斷也有參考價值。

7.肝活組織檢查 對彌濕性肝病引起的黃疸有病因診斷的意義，如病毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝以及肝內膽淤等疾病。除光學顯微鏡外尚可進行電子顯微鏡檢查，以及螢光免疫法、免疫組化和肝組織酶類超微量測定等。

8.肝區放射性核素掃瞄、B超和CT顯像技術對肝內占位性病變的診斷有幫助。

（三）梗阻性黃疸

1.臨床表現 急性膽囊炎、膽石病變突然發病，多伴上腹絞痛，也可有發熱、嘔吐及膽囊區壓痛和肌衛等表現，黃疸來去迅速；結石引起者可反覆發生。胰頭癌早期症狀可隱匿，黃疸呈進行性加深；晚期腹痛、食慾不振和消瘦、乏力症狀明顯。梗阻性黃疸時，因血中膽鹽瀦留刺激皮膚神經末梢而多有瘙癢；又因腸道缺乏膽汁、影響脂深性維生素K的吸收，可引起出血傾向，注射維生素K多能予以糾正。

2.黃疸情況 主要取決於膽系梗阻的部位、程度和持續時間的長短。早期不完全梗阻時黃疸較淺；如膽管梗阻逐漸加重，黃疸也可加深，呈黃色、褐色，甚至黑色（有黑疸之稱）。完全性膽道梗阻時，血中膽紅素可達510μmol/L(30mg/dl)以上，其中結合膽紅素占35%以上（可至60%左右）。結石性黃疸常呈波動性，癌性梗阻呈進行性黃疸，但壺腹癌則可因癌腫潰瘍而使黃疸有短暫的減輕。

3.尿二膽試驗 尿中膽紅素陽性，但尿膽原減少或消失。梗阻性黃疸者尿中水膽原持續陰性一週以上時，應高度懷疑梗阻由癌症所致的可能，完全性膽管梗阻極易引起繼發感染，尿中尿膽原也可陽性。

4.糞色特點 梗阻越完全，糞色越淡，可呈陶土色，24小時糞中尿膽原定量顯著減少或完全缺如。壺腹癌有潰瘍或梗阻性黃疸伴膽管粘膜炎症或潰瘍時可有黑糞或糞便隱血陽性出現。

5.肝功能試驗 血甭ALP活性和膽固醇含量可明顯增高。長期膽管梗阻常導致繼發性肝實質損害，而出現血清轉氨酶上升。血漿白蛋白亦有所下降。

6.其他檢查 腹部（肝膽胰）平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）和經皮肝穿胰膽道造影（PTC），均有助於梗阻性黃疸的診斷，生化和免疫學的癌瘤標誌，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、鐵蛋白、α1-抗胰蛋白酶如有助於癌性梗阻的輔助診斷，但均非特異性。

（四）先天性非溶血性黃疸 

此種病例作為一種單獨疾病討論，詳細資料請見疾病──先天性非溶血性黃疸。