病名 | 創傷性鼻中隔穿孔 |
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創傷性鼻中隔穿孔多由外傷或鼻中隔矯正手術後遺症引起的,其臨床表現與大小部位有關,多有少量鼻出血或涕中帶血等症狀。
1.外傷:如彈片或槍彈傷、刺傷、切傷等。
2.手術後遺症:如鼻中隔矯正術時不慎引起對穿;冷凍、激光、電灼等掌握不當以至軟骨壞死;化學腐蝕劑燒灼過度亦能引起。
3.血腫感染:鼻部撞擊、挫傷後常致鼻中隔血腫,若有繼發感染可形成膿腫,致軟骨大片壞死而穿孔。
與穿孔的大小部位有關,穿孔大者,鼻粘膜乾燥,甚至呈萎縮狀態,穿孔邊緣易有痂皮或膿痂附著,經常發生少量鼻出血或涕中帶血,其他還可有鼻阻塞、嗅覺減退、頭痛等。位於前部的小穿孔,症狀一般較輕,呼吸時可出現吹哨音,劇烈活動時更為明顯。而位於鼻中隔後部的穿孔多無明顯症狀。
創傷性鼻中隔穿孔,如屬中小穿孔,粘膜組織缺損少,而全身及局部情況允許時,可隨即進行清創減張縫合,或以鄰近粘骨膜瓣移位進行縫合修補。若穿孔較大,粘膜缺損又多,雖早期可勉強縫合修補,但最後多難以癒合,宜緩期進行為妥。對鼻中隔穿孔的修補手術,因術野狹小,操作不便,又無統一標準術式,故有一定難度。手術應根據穿孔的大小、部位的前後、粘膜狀態等,靈活而慎重的設計和選擇手術方式,一般公認同時聯合應用數種方法,穿孔癒合的效果最好。國內有些地方創用鼻小柱揭翻進路鼻中隔穿孔骨膜嵌植修補法,步驟如下:
1.體位與麻醉:若用全麻,取仰臥位;若局麻則半坐位,用加有稀釋腎上腺素的1%利多卡因作兩側眶下神經阻滯及鼻小柱與前鼻孔緣的浸潤注射;用1%達克羅寧棉片作表面鼻腔麻醉。2.切口:在鼻小柱根部橫切達皮下,兩端沿前鼻孔內緣向兩側如海鷗展翅般延伸至前鼻孔外緣,使該切口基本上隱藏於前鼻孔內。
3.揭翻鼻小柱:在切口內銳性分離皮下組織沿大翼軟骨內側腳前緣向上揭翻鼻小柱,連同部分鼻尖與鼻孔前緣的皮膚一并上翻鉤起,使兩側大翼軟骨的圓頂亦顯露少許。
4.剝離鼻中隔:在兩側大翼軟骨的內側腳之間剝離鼻中隔軟骨及骨質,必須細緻地保持兩側軟骨膜少受損傷,在鼻孔區注射勿使穿孔擴大。整個剝離面積要夠大,上方達到中隔軟骨與篩骨垂直板的頂部,下方要包括鼻底粘骨膜。
5.粘骨膜減張錯位縫合:在兩側鼻底外側處及一側鼻頂處作粘骨膜減張切口,在鼻孔處兩側粘骨膜的孔各自作外側縫合,由於兩側減張程度不一,故縫合口自然錯位而不在同一水平。
6.自體骨膜瓣嵌植:在脛骨前內面切取骨膜一片,因其直徑收縮率大於50%,故切取面積的直徑應為鼻孔直徑的一半,夾植於穿孔水平(圖1)并與一側軟骨膜在上部縫合一針以免夾植的位置不清。
圖1 兩側粘骨膜減張錯位縫合及自體骨膜瓣嵌植
7.鼻腔堵塞:兩側鼻腔各用橡皮指套內裝多層堵塞,鬆緊適當。
8.縫合切創:注意鼻小柱皮瓣正確復位。
9.術後處理:術後48h撤除堵塞,術後第6天切創拆線;第6~8天修補創拆線(若張力不大可以第6天拆線)。
本術式修補鼻中隔穿孔的特點:進路相對寬暢,減張相對充分,縫合相對牢固,失敗率相對減低,術式相對新穎。