【概述】

變態反應性鼻炎簡稱變應性鼻炎，一般又稱過敏性鼻炎，是發生在鼻粘膜的變態反應，也是呼吸道變態反應常見的表現形式，有時和支氣管哮喘同時存在。本病發病率在近20年有顯著增加趨熱，在發達國家尤為如此。發病年齡以青壯年為主，但現在發現兒童患者也較常見。雖然發病率在性別上無顯著差異，但女性激素可加重變態反應。

【病因學】

本病發病有下列三種因素：

（一）遺傳因素 

  有變態反應家族史者易患此病。患者家庭多有哮喘、蕁麻疹或藥物過敏史。以往稱此患者為特應性個體，其體內產生IgE抗體的能力高於正常人。但近年有作者發現，孿生與普通人群中的發病率無顯著差異。

（二）鼻粘膜易感性

  易感性的產生源於抗原物質的經常刺激，但其易感程度則視鼻粘膜組織中肥大細胞、嗜鹼性粒細胞的數量和釋放化學介質的能力。現已證實，變應性鼻為炎患者鼻粘膜中上述細胞數量不僅高於正常人，且有較強釋放化學介質的能力。

（三）抗原物質

  刺激機體產生IgE抗體的抗原物質稱為變應原。該變應原物質再次進入鼻粘膜便與相應的IgE結合而引起變態反應。引起本病的變應原按其進入人體的方式分為吸入性和食物性兩大類：

1.吸入性變應原  

通過呼吸吸入鼻腔。此類變應原多懸浮於空氣中。

（1）花粉  并不是所有植物花粉都能引起發病。只有那些花粉量大、植被面積廣、變應原性強并借助風來傳播的花粉才最有可能成為變應原。由於植被品種的差異，不同地區具有變應原性的花粉也不同。如北歐以樺樹和梯牧草的花粉為主；北美則以豚草為主；日本以杉樹花粉為主；我國幅員廣闊，各地區致敏花粉不盡一致，北方地區以野生蒿類花粉為主，不過在大江南北均發現豚草，應引起重視。近年有人認為，隨著工業化的不斷發展，空氣中二氧化硫等有害物質濃度增加，可使懸浮於空氣中的花粉表面蛋白質結構發生變異，使原本不具變應原性的花粉也具有較強的變應原性。這可能就是發病率顯著上升的主要原因之一。空氣中的花粉種類和含量均有顯著季節性，春季和夏秋是花粉播散的高峰。

（2）真菌  在自然界分佈極廣，主要存在於土壤和腐敗的有機物中。其菌絲和孢子皆具有變應原性，但以孢子較強。孢子可借風廣泛傳播，空氣中的數量有時高於花粉，農村高於城市。最常見的真菌種類是單孢枝黴菌屬、交鏈孢霉屬（Alternaria）、青霉屬、曲霉屬和酵母菌屬。其中單孢枝霉和交鏈孢霉有顯著季節性，其孢子在空氣中數量高峰多在夏季。室內高溫和陰暗潮濕有利於真菌生長。室內觀賞花花盆中土壤也常成為真菌良好的生長場所。

（3）屋塵蟎  屬節肢動物門蜘蛛綱。成蟲大小一般為300～500μm。主要寄生於居室內各個角落，其中以床褥、枕頭、沙發墊等處內的灰塵中最多。蟎的排泄物、卵、脫屑和其碎解的肢體，皆可成為變應原。

（4）動物皮屑  動物皮屑是最強的變應原之一。對易感個體若長期與有關動物接觸，則可被致敏。致敏後若再接觸即使很小數量的皮屑，也可激發出鼻部症狀。引起呼吸道變態反應的動物皮屑主要來自與人接觸密切的動物，如家養寵物（觀賞狗、貓）、家牧家用狗、牛、馬和羊等。作者曾遇一病理實驗技師，每與實驗動物豚鼠接觸便有噴嚏發作，繼之大量清涕，並有輕度哮喘。

（5）羽毛  家禽或被褥、枕頭和衣物中的羽毛，家養觀賞鳥脫落的羽毛，皆可為變應原。

（6）室內塵土  是引起常年性鼻炎的常見變應原物質之一。其構成相當複雜，是各種物質的大雜燴，包括了動物性、植物性和化學性等多類物質。

2.食入性變應原  

指由消化道進入人體而引起鼻部症狀的變應原物質。期作用於鼻粘膜的方式十分複雜，至今仍不甚清楚，牛奶、蛋類、魚蝦、肉類、水果，甚至某種蔬菜，都可成為變應原。

【發病機理】

變態反應性鼻炎的發病機制實際上是發生在鼻粘膜的Ⅰ型變態反應。變應原經呼吸道進入人體，經巨噬細胞處理，刺激B淋巴細胞變為漿細胞，後者產生特異性IgE抗體。現已證明，鼻粘膜中的特異性IgE抗體主要來自扁桃體。IgE經血液到達鼻粘膜，以其Fc段附著於鼻粘膜中肥大細胞、嗜鹼粒細胞的細胞膜上，使鼻粘膜外於致敏狀態。當變應原物質再次進入鼻粘膜是壞蛋IgE抗體的Fab段結合，并使相鄰的IgE發生橋連（bridging），結果使肥大細胞和嗜鹼細胞細胞膜結構發生變異，釋放出多種化學介質，主要為組織胺、激肽、白細胞三烯、嗜酸細胞趨化因子、前裂腺素類、血小板活化因子、五羥色胺等。這些介質通過它們各自在鼻粘膜血管壁、腺體和神經末梢上的受體，使小血管擴張，血管通透性增高，滲出增加，炎性細胞浸潤（以嗜酸細胞為主），組織水腫，神經末梢興奮性增強等。上述病理變化即可導致相應的臨床症狀和體徵。

【病理改變】

鼻粘膜組織間隙水腫，小血管擴張，粘膜上皮杯狀細胞增生，也可看到腺體擴張。粘膜中有較多嗜酸細胞、淋巴細胞、單核細胞和漿細胞浸潤，如用甲苯胺藍染色，可見粘膜組織中有較多肥大細胞，粘膜淺層有較多嗜鹼細胞。有人發現粘膜固有層中的肥大細胞可因變應原的反覆攻擊而向粘膜淺層移動。肥大細胞這種趨化特性的機制尚不清楚。組織中嗜酸細胞的有無或多少與近期是否接觸變應原有關，但鼻粘膜一旦被致敏，其肥大細胞和嗜鹼細胞的數量一般高於正常人。

【臨床表現】

根據發病有無季節性特點，臨床上分為季節性鼻炎和常年性鼻炎：

（一）季節性鼻炎  

主要由花粉引起，故又稱花粉症。也有稱枯草熱，但與夏季枯草無緣，也無發熱，實為誤稱。

發病有顯著季節性是季節性鼻炎的臨床特點。患者每到花粉播散季節便開始發病。發病時眼癢，結膜充血，嚴重者水腫，以致誤診為常見的結膜炎。患者每日噴嚏陣陣，每次常連續數個之多。每日鼻塞，伴有大量水樣鼻涕，每天須換洗多次手帕。鼻癢難忍，不得不經常擠眼揉鼻。待花期一過，多數病人不治而愈。患者在第一年發病時常誤認為感冒或熱傷風，但第二年、第三年同一季節同一時間又患「感冒」時，才開始懷疑該病性質而求進一步診治。其另一特點是地區性。某些患者當遷移至氣候、地理條件不同的另一地區時，由於植物種類的差異可不發病，但過若干年後也可能由於當地某種花粉反覆致敏而再度發病。

（二）常年性變態反應性鼻炎 

  本型鼻炎主要由常年接觸的某些變應原引起，如室內塵土、屋塵蟎、真菌、動物皮屑、羽毛等，發病無季節性，但對真菌過敏者可有季節性加重。患者常年發病，症狀與季節性鼻炎相同，但總的程度不如季節性鼻炎重。患者眼部症狀較輕或無，主要是發作性噴嚏、鼻塞和流涕。

鼻鏡檢查  鼻粘膜外觀在常年性鼻炎無特徵性變化，可為暗紅色充血，也可色淡、蒼白或淺藍。但在季節性鼻炎，尤其夏季花粉症者，鼻粘膜常呈明顯蒼白、水腫。

鼻甲腫大，但不是所有病例都是如此。病史久者中鼻甲前端或下緣可出現水腫或息肉樣變。增生性腫大或水腫明顯的鼻甲，對1%麻黃素反應較弱。

【診斷】

變應性鼻炎具有鼻粘膜反應性增高的臨床特點，但鼻粘膜反應性增高并不一定都是變應性鼻炎。只有根據病史及各項檢查結果的綜合分析，方能得出正確診斷。

（一）非特異性診斷  

非特異性診斷就是通過對病史和一般檢查結果的分析，判明鼻炎是否為變態反應性。

1.病史  病史是診斷變態反應性鼻炎的一個重要根據。收集病史時不應只偏重於症狀的詢問，而要特別注意發病有無季節性，有無明顯誘因（冷熱、翻箱找衣物、灰塵、異味等），生活環境中有否致敏因素（家養寵物、鳥，室內放置過多觀賞花等），房屋是否陰暗潮濕，以及對以往的治療反應等。通過病史詳細詢問及與患者簡短的討論，有近半數的患者可以作出變應性鼻炎的印象診斷。

2.鼻分泌物細胞學檢查  正常情況下，鼻分泌物中只有少量上皮細胞和淋巴細胞。變態反應性鼻炎時，鼻分泌物中可出現較多嗜酸細胞、嗜鹼細胞和杯狀細胞。鼻粘膜表面刮取物中尚可見到較多的肥大細胞。

正確製備鼻分泌物塗片和恰當染色，對此項檢查十分重要。以耳用小刮匙在麻醉條件下於下鼻甲前端上表面輕輕刮取，將刮取物平塗於載玻片上，立即以95%乙醇固定，然後以Wright染色法染色，時間要嚴格控制在30～60秒。

如患者近期有變應原接觸史，顯微鏡下常可見多量嗜酸細胞、嗜鹼細胞（肥大細胞）和杯狀細胞。

（二）特異性診斷  

特異性診斷是在患者體內存在特異性IgE的情況下，判明導致發病的變應原。有體內和體外法兩大類：

1.體內法  體內法是以變應原（過敏原）激發人體，觀察所出現的變態反應。診斷變態反應性鼻炎時，主要有變應原皮膚試驗和鼻內激發試驗。

（1）變應原皮膚試驗  該法系將適當變應原引入皮膚，使變應原與皮內肥大細胞表面特異性IgE結合，引起肥大細胞釋放組織胺等介質，進而使局部血管擴張，血漿滲出，組織水腫，使皮膚局部出現丘疹或風團等蕁麻疹樣反應。臨床上常用的皮膚試驗有兩種：

①皮內法以 將一定濃度（1︰1000）的變應原溶液0.01～0.02ml注入皮內，觀察15～20分鐘。若注射局部出現風團樣反應（直徑0.5cm以上）即為陽性。

②挑刺法  將一定濃度（1︰10）的變應原溶液滴在皮膚表面，然後在液滴處以針尖挑刺，挑破表皮而不出血。15～20分鐘看結果，局部隆起並有紅暈為陽性。

這兩種方法勻應以變應原溶媒和組織胺溶液（0.1%）分別作陰性對照和陽性對照。皮內法敏感性強但特異性不如挑刺法。挑刺法特異性強且較安全，漸為多數醫師採用。

皮膚試驗的優點是快速、簡便，特異性較強，一次可同時作多種變應原，但一般以不超過15種為限。經仔細分析病史，只須檢測可疑變應原即可。

皮膚試驗一般不會發生嚴重反應，但高度敏感者偶可有之。主要表現是面部潮紅、掌心發癢、眼瞼水腫、胸悶、咳嗽、氣喘，嚴重者可發生喉水腫。一旦發生反應，可按青黴素過敏進行處理。如果處理及時，不會發生嚴重危險。

皮膚試驗所用的變應原溶液，在國外發達國家多為商品，有一定質量標準。我國目前尚無全國統一的質量標準，所用的變應原溶液多為幾家大醫院變態反應科自行製備。

（2）鼻內激發試驗  鼻內激發試驗是一種既靈敏又特異的方法。該法系將某種變應原溶液（1︰1000）滴加於直徑0.5cm的圓濾紙片上約200μl，然後將其置於下鼻甲粘膜表面。患者若對該種變應原過敏，放置3分鐘後即可誘發出典型的變應性鼻炎症狀，高度敏感者可誘發哮喘發作。該試驗每次只能測試一種變應原，因此只是在皮膚試驗陰性，但又懷疑對某種變應原過敏，或在某種特殊情況下須對皮試進一步驗證時應用。也和皮試一樣，在鼻內激發之前應設對照，以排除假陽性。

皮膚試驗和鼻內激發試驗皆應在試驗前48～72小時停用抗組織胺藥和腎上腺皮質激素類。如患者正伴有嚴重哮喘狀態，不宜行上述檢查。

2.體外法  該法是在實驗室檢測患者血清或分泌物中存在的對某種變應原的特異性IgE。較早的方法是放射變應原吸附試驗（RAST），後來酶聯免疫測定（ELISA）漸為多數實驗室所採用。其他尚有組織胺釋放試驗、肥大細胞（嗜鹼細胞）脫顆粒試驗等。體外法多用於病理、臨床藥理學研究。

為使診斷更確切、客觀，可根據上述各項測試結果予以記分，達到一定分數者即可診斷為變應性鼻炎。記分標準應簡明扼要，并應考慮到檢查條件。現多採用3分記分法，介紹如下：

0分：無症狀；

1分：有輕度症狀，皮試（+），

     鼻分泌物塗片（+）；

2分：有中度症狀，皮試（++），

     特異性IgE（+），鼻塗片（+）；

3分：鼻症狀嚴重，皮試（+++），

     特異性IgE（+），鼻塗片（+）。

可按下表進行診斷記分：

表1   變應性鼻炎的診斷記分

總分≧5分，即可診斷為變應性鼻炎；如低於1～2分，可行鼻內激發試驗，出現陽性反應即可確定診斷。有人統計，在花粉症患者中，約5%的人須行鼻內激發試驗，而在常年性鼻炎中有10～20%須行鼻內激發試驗。

【治療措施】

（一）避免療法 

  對於已明確的變應原，應盡可能脫離接觸。花粉症患者，在花粉播散期應減少戶外活動，常年性鼻炎者要改善居室環境，斷養貓狗、花鳥，撤換地毯、羽毛褥墊，室內通風及減少灰塵等措施皆有裨益。

（二）藥物療法

1.季節性變應性鼻炎的藥物治療 

  由於該型鼻炎發病時間較為固定，故給預防性用藥創造了機會。正確運用藥物，不僅能減輕花粉期鼻部症狀，尚可使部分病例不需很長的減敏注射便可比較輕鬆地度過花粉期。

（1）色甘酸鈉  可通過抑制Ca²⁺進入細胞、穩定肥大細胞膜，來預防組織胺等介質釋放。臨床應用的製劑為2%滴鼻液或氣霧劑，也有以粉末噴入鼻腔者。應在發病前兩周開始應用，每日3次，每次每鼻孔劑量相當於2.5mg。

（2）酮替芬  既有抗組織胺作用，也有預防炎性介質自白細胞釋放的作用。每日兩次，每次1mg口服。發病前兩周開始服用至整個發病期結束。在服藥後頭兩周有嗜睡作用，以後可逐漸減輕。因此司乘人員、從事精密操作者應予注意。

（3）腎上腺皮質激素  可在不同水平上抑制鼻變態反應的症狀。發病季節前一週肌注醋酸曲安縮松混懸注射液或於鼻內應用（氣霧劑、滴鼻劑）。鼻內應用可持續至發病期結束。丙酸倍氯米松劑量為400μg/d。一些臨床醫師常以地塞米松臨時配製。據藥物動力學研究顯示，此種皮質激素經鼻吸收能力較強。

在整個發病期內，還應視具體病情加用下列藥物：

（1）抗組織胺藥  對控制鼻、眼發癢、多發性噴嚏效果明顯，現多為口服製劑。近年國外又有鼻內局部應用製劑，據報告效果頗佳。

（2）色甘酸鈉眼藥水  花粉症患者眼部症狀明顯者可滴用，也可與地塞米松眼藥水交替使用。

（3）鼻減充血劑  如鼻甲組織充血性腫大，可用1%麻黃素滴鼻。為防止發生藥物性鼻炎，應間斷性或交替性給藥，或加服三磷酸腺苷納。

2.常年性變應性鼻炎的藥物治療

  抗組織胺藥、色甘酸鈉、腎上腺皮質激素以及抗膽鹼類藥物皆可應用。但該型鼻炎有時常以某一症狀為主，故應根據病情變化選擇或改換藥物。某一原本有效的藥物若繼續服用可能不如先前有效，若能適時改變另種藥物（藥理作用可以不用）常可奏效。現將上述藥物對鼻症狀的抑制作用對比如下，供臨床使用時參考：

表2      鼻炎藥物藥效對比

（三）特異性免疫療法 

  特異性免疫療法又稱減敏療法。根據變應原檢查結果，用皮試陽性的變應原物質的浸液，從低濃度開始注射，逐次增加劑量和在一定時間後再增加濃度，以達到特異性減敏目的。這種減敏注射有三種形式：

1.常年性減敏注射 

  根據皮試結果確定起始濃度後，初次從0.1ml開始，每2～3天注射一次，依次遞增，每10次為一療程，每一療程為一個濃度。每一療程的濃度一般為1︰10⁶～10︰10⁸，按療程遞增度，最後達到維持濃度和劑量。所謂維持濃度和劑量是指患者所能耐受的程度，即不產生局部和全身反應的最大濃度和劑量。一般為1︰102～1︰103，劑量每次為0.5ml。注射次數從每週兩次逐步延至每週一次，每兩週一次或每月一次。該種注射方法的優點是安全，很少發生全身反應，療效穩定且持久。缺點是所需時間較長，給患者帶來不便。

2.快速減敏注射  

該法是於短時間內即達到維持劑量。此法優點是方便患者，療效顯著。但經常發生一定的局部反應（注射局部腫、癢）和全身性反應（鼻炎症狀，胸悶或哮喘）是其不足，故應在有經驗醫師密切觀察下進行。

3.季節前減敏注射  

主要適用於季節性鼻炎。在花粉期前3個月開始減敏注射，但注射次數須增加，使之於花粉期時達到足夠濃度。花粉期過後可停止注射。此法療效評價不一。

特異性免疫療法的療效以花粉症最顯著，有報告稱有效率可高達90%以上。該療法療效產生較慢，故在治療時應和藥物配合使用。這種免疫療法機制尚未明瞭，可能與體內封閉抗體的產生和肥大細胞敏感性降低有關。

（四）外科療法  

鼻變態反應時副交感神經活性增高，切斷鼻腔融交感神經供給，可降低其活性。這類手術包括翼管神經切斷術、篩前神經切斷術和岩淺大神經切斷術。上述手術均表現有顯著的近期療效，但遠期療效報告不一。

在病史較長的一些常年性鼻炎患者，下鼻甲可發生增生性肥大，以至加重鼻塞等症狀。此外也可有中甲腫大或息肉樣變，可導致中鼻道引流障礙。對鼻甲部行部分切除可明顯減輕鼻部症狀。有人只將下鼻甲前端切除少許，也可收到顯著效果。

對鼻粘膜施以學性（20%硝酸退）或物理性（電熱）的局部燒灼，或施以激光照射，也可明顯降低鼻粘膜敏感性而達到控制症狀的目的。

【併發症】

常見的併發症如下：

1.鼻衄  多為涕中帶血或少量滴血，兒童較多見。以往認為由劇烈噴嚏所致，現推測與肥大細胞膜花生四烯酸代謝紊亂使血栓生成減少有關。

2.變態反應性鼻竇炎  因鼻竇粘膜與鼻粘膜相連，故鼻腔粘膜變態反應性炎症易波及鼻竇粘膜則產生變態反應性鼻竇炎。主要表現為頭痛、頭暈。如繼發感染，可出現膿涕，但症狀加重。

3.咽喉炎  由於長期鼻塞反覆發作，患者經常張口呼吸，可發生慢性咽喉炎。

4.支氣管哮喘  可與變性鼻炎同時存在。一些哮喘患者患者常在噴嚏發作後發病。

5.滲出性中耳炎  鼻變態反應可借且咽鼓管波及中耳。鼻咽部咽鼓管咽口粘膜水腫或變應原物質借該管進入中耳，即可導致滲出性中耳炎。