病名 | 干燥综合征 |
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别名 | Sjogren's syndrome、SS |
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干燥综合征 (Sjogren's syndrome) 是一种累及全身外泌腺的慢性炎症性的自身免疫病,又名自身免疫性外泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外泌病。主要侵犯泪腺和唾液腺,表现为眼和口的干燥;但腺体外的系统如呼吸道、消化道、泌尿道、神经、肌肉、关节等均可受损。Hadden(1888)首先报导本病,Henrik Sjogren(1933)报导19例甚详,其后遂以Sjogren综合征命名。
干燥综合征又分为原发性和继发性两种,前者指有干燥性角结膜炎和口腔干燥,而不伴有其他结缔组织病者(CTD,如系统性红斑狼疮、类风溼关节炎);而后者则指伴发其他结缔组织病者。
本病发病率高,在自然人群中的患病率不详,有报告人群患病率为0.4~0.7%,在老年人中可高达3~4%。发病率仅次于类风湿性关节炎。任何年龄都可发病,以中年女性多见。
尚不清楚,有人认为本病为一自身免疫性疾病。原发性口眼干燥症与HLA-B8-DRW3遗传表型有关,而伴类风湿性关节炎患者与HLA-DRW4相关,文献中有家族发病的报告。患者血清有抗巨细胞病毒的IgM型抗体滴度增高,有某些证据支持EB病毒在SS合并RA发病中起作用。
一定周龄的NZB/NZW小鼠唾液腺导管有大量淋巴细胞浸润,并出现一系列自身免疫现象,认为这种小鼠存在一种原发的β细胞过度反应,为多克隆性质,直接针对多种自身与非自身抗原决定簇,产生多种自身抗体和免疫复合物,包括对抑制性T细胞抗体的产生,使其功能缺陷,并延续β细胞的过度反应而发病。人类的SS可能有类似的发病机制。已证明人类SS患者小唾液腺中的小淋巴细胞灶主要由β细胞与浆细胞组成,而较大病变主要中央由T细胞浸润组成,周边区为β细胞与浆细胞。T细胞中TH亚群占优势,病变早期是抗原识别与/或移行至病变区的β细胞与浆细胞引起的组织损伤。其机制可能是抗体依赖细胞介导的淋巴细胞毒反应或产生了细胞毒抗体,通过淋巴细胞趋化因子等使T细胞在病变处积聚。
起病多数呈隐袭和慢性进展,少数急和进展快。本病系一累及多系统的疾病:
假性淋巴瘤:通常SS中淋巴细胞浸润仅限于唾液腺及泪腺,呈进行性口眼干燥的良性过程,尚有明显的腺外淋巴样细胞浸润,临床上表现淋巴肿大,有肺、肾、肝、脾、肌肉等累及;血象白细胞减少,γ球蛋白增高,巨球蛋白增高;组织病理显示病变组织的浸润细胞呈多形性,为大小淋巴细胞、浆细胞和网织细胞等,持续数年,病程良性,称假性淋巴瘤。这类病例其中有的可转变成恶性淋巴瘤,浸润细胞呈高度未分化,组织结构破坏,浸润超过包膜。恶性淋巴瘤的SS患者中的患病率较对照人群中显著增加。
轻度正细胞正色素性贫血(25%),白细胞减少(6~33%),嗜酸性粒细胞增多(5~25%)亦可发生轻度血小板减少。血沉增快(80~94%)。约有半数病例白蛋白减少和多株峰型球蛋白增高,主要在γ球蛋白部分,亦可有α和β球高蛋白增高。免疫球蛋白主要是IgG、IgM增高,约3/4病人类风湿因子阳性,常为IgM型;抗核抗体阳性(17~68%),抗dsDNA抗体少见,巨球蛋白和冷球蛋白可阳性,有高粘综合征;抗甲状腺球蛋白和抗胃壁细胞抗体阳性(各30%),抗人球蛋白试验和抗线粒体抗体阳性(各10%);原发性SS中抗SS-A抗体阳性性率达70~75%,抗SS-B抗体达48~60%,而SS合并类风湿性关节炎分别为9%和3%,抗唾液腺导管上皮细胞抗体(ASDA)在原发性SS中25%阳性,而SS合并类风湿性关节炎达70~80%,血清和唾液中β2微球蛋白增高(β2-M),血清浓度可作观察疾病活动指标。唾液中IgG含量增加,有高水平IgA和IgM RF。DIF示表皮基底层和基底层旁有IgG沉着。周围血T淋巴细胞减少,以Ts降低明显,Ia阳性T淋巴细胞群增加,淋巴细胞转化试验和活性花瓣形成试验低下。循环免疫复合物增高;CH50和C3增高或正常,发生血管炎时可降低。约2/3患者有网状内皮系统Fc受体功能缺陷,当SS的良性淋巴细胞增生转变为恶性淋巴瘤时,高γ球蛋白血症可变以为γ球蛋白血症,自身抗体滴度下降或阴转。
(一)泪腺功能检测 有Schirmer试验(用滤纸测定泪流量,以×35mm滤纸,在5mm处折弯,放入下结膜囊内,5'后观察泪液湿润滤纸长度,<10mm為低於正常);淚膜破碎時間(BUT試驗,<10〃為不正常),角膜2%螢光素或1%剛果紅或1%孟加拉玫瑰紅活體染色(染色點<10個正常)。以上現代兩項陽性符合乾燥性角結膜炎。(二)唾液腺检测 有唾液分泌量测定(含糖试验以蔗糖压成片,每片800mg,放在舌背中央,记录完全溶解所需时间,<30'正常;唾液流率测定:以中空导管相连的小吸盘,以负压吸附于单侧腮腺导管开口处,收集唾液分泌量,正常>0.5ml/min)。腮腺造影,以40%碘油造影,观察腺体形态,有否破坏与萎缩,造影剂在腮腺内停留时间,腮腺导管狭窄或扩张,腮腺同位素131碘或99m锝扫瞄,观察放射活性分布情况,其排泌和浓集有否迟缓或降低以了解分泌功能。从唇腭或鼻粘膜活检观察腺体病理改变,以上两项阳性符合干燥症。
(三)组织病理 泪腺、腮腺和颔下腺等体内呈大量淋巴细胞浸润,以β细胞为主,重症病例β细胞浸润可似淋巴结的生发中心,腺体萎缩,导管的上皮细胞增殖形成上皮-肌上皮细胞岛,腺管狭窄或扩张,后期被结缔组织替代。腺外的淋巴样浸润可累及肺、肾或骨骼肌等引起其功能障碍。
国际文献中提出五个诊断标准如Copenhagen标准、Fox标准等,由于敏感性较差、目前很少采用,又如Manthorpe诊断标准(1981):
1992年董怡等提出诊断标准:
无特殊治疗。注意口眼的卫生,以0.5%甲基纤维素滴眼;时常以枸橼酸溶液漱口以刺激唾液腺分泌功能及代替部分唾液,以2%甲基纤维素餐前涂抹口腔偶可改善症状。在发生严重的功能改变及广泛的系统累及以及伴同其他结缔组织病时,可采用皮质类固醇、免疫抑制剂或雷公藤制剂,血浆转换治疗,可抑制腮腺肿大和改善外分泌功能。
本病病程缓慢,取决于病变的累及范围及伴有的其他疾病,对假性淋巴瘤的病例须密切观察其转归,发生恶性淋巴瘤者预后差。