【概述】

原發性醛固酮增多症（簡稱原醛症）是由腎上腺皮質分泌過多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合徵。Conn於1955年首先指出腎上腺皮質腺瘤分泌過多的醛固酮是本病的原因，因此又稱此病為Conn綜合徵。本病佔住院的高血壓病例的1～2%，是一種可以治癒的繼發性高血壓。但若病程過長，長期高血壓和嚴重低血鉀也可造成嚴重的危害。醛固酮分泌增多有原發和繼發之分。原醛症是由腎上腺病變分泌過多醛固酮所致，而繼發性醛固酮增多症是由腎上腺以外的疾病引起腎上腺分泌過多的醛固酮所致，如肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合徵、腎性高血壓等。

【病理改變】

引起原醛症的腎上腺病變中腎上腺皮質腺瘤最多佔84.5%，皮質增生占11.2%，皮質癌占2.1%，腎上腺形態正常占2.1%。

 (一)腎上腺皮質腺瘤 單側腺瘤最為多見占90%，其中左側多見，是右側的2倍。雙側腺瘤占10%。腫瘤呈圓形、桔黃色。一般較小，僅1～2cm左右。與周圍組織界限明顯。組織學上瘤細胞為大透明細胞組成，并排列成類似束狀帶和球狀帶。電鏡下瘤細胞呈球狀帶細胞特徵。瘤細胞含醛固酮量比正常細胞可高10～100倍。腺瘤側腎上腺皮質往往萎縮，也可正常，部分單側腺瘤患者可伴雙側腎上腺皮質增生，增生可局灶性，也可瀰漫性，并可伴小結節。

(二)雙側腎上腺增生 又稱特發性醛固酮增多症。增生的腎上腺體積增大，皮質變厚，表面略有高低不平或呈顆粒狀，有時可見散在的黃色結節。增生的原因不明。部分屬先天性，稱先天性醛固酮症。其原因是腎上腺皮質中缺少17-α-羥化酶，致使皮質醇合成發生障礙，皮質醇不足促使ACTH分泌增加，從而造成腎上腺皮質增生和醛固酮分泌增加。這種病人年齡小，血壓很高，低血鉀嚴重。如給予糖皮質激素，因ACTH分泌受到抑制而使醛固酮分泌抑制，症狀緩解，故又稱糖皮質激素可治癒的原醛症。

 (三)腎上腺皮質癌腫 腎上腺皮質癌極少見。除大量分泌醛固酮外，還可以分泌皮質醇和雄激素，但臨床上可無明顯表現，個別病人可有皮質醇症的現象。

另有極少數病例，臨床上有典型的原醛症表現，但手術探查及病理檢查均無明顯異常發現。

 除腎上腺的病理改變外，腎臟可因長期缺鉀引起腎小管病變。主要在腎小管近段，亦可擴展到遠段腎小管。小管上皮細胞出現空泡、水腫、顆粒樣變及上皮脫落。遠曲小管及集合管呈顆粒樣變性、萎縮、擴張。病變嚴重時出現散在性腎小管壞死，引起腎小管功能重度紊亂。常繼發腎盂腎炎。并可有腎小球透明變性，周圍有纖維化。長期高血壓可致腎小動脈硬化的改變。長期失鉀致肌細胞蛻變，橫紋消失。

【臨床表現】

女性多見，約為男性的2.5倍。多見於30～35歲。

主要臨床症狀有三類，均與醛固酮長期分泌過多有關。

(一)高血壓 患者都有高血壓，且出現較早，常於低血鉀引起的症群出現之前4年左右即出現。一般為中度升高，舒張壓升高較明顯。呈慢性過程，與原發性高血壓相似，但降壓藥物治療效果較差。其發病原理與醛固酮分泌增多引起鈉瀦留和血管壁對去甲腎上腺素反應性增高有關。在晚期病例則更有腎小動脈硬化和慢性腎盂腎炎等因素加入，致使腫瘤摘除後血壓仍不易完全恢復正常。高血壓歷史久者常引起心臟擴大甚至心力衰竭。

以下二組症群可能主要由低血鉀引起，但尚有其它電解質如鈣、鎂代謝紊亂的因素參與。

(二)神經肌肉功能障礙

（1）神經肌肉軟弱和麻痺：一般地說，血鉀越低，肌病越重。勞累、受冷、緊張、腹瀉、大汗、服用失鉀性利尿劑（如雙氫克尿塞、速尿）均可誘發。往往於清晨起床時發現下肢不能自主移動。發作輕重不一，重者可波及上肢，有時累及呼吸肌。顱神經支配肌肉一般不受影響。發作時呈雙側對稱性弛緩性癱瘓。開始時常有感覺異常、麻木或隱痛。持續時間久暫不一，可以數小時至數日，甚至數周，多數為4～7日。輕者神志清醒，可自行恢復。嚴重者可致昏迷，應盡早搶救。發作頻率自每年幾次到每週、每日多次不等。當累及心肌時有過早搏動、心動過速等心律紊亂，甚至伴血壓下降，偶見室顫。心電圖示明顯低血鉀圖形。

（2）陣發性手足搐搦及肌肉痙攣：見於約1/3的患者，伴有束臂加壓徵（Trousseau徵）及面神經叩擊徵（Chvostek徵）陽性。可持續數日至數周。可與陣發性麻痺交替出現。發作時各種反射亢進。低血鉀時神經肌肉應激和能降低而肌肉麻痺。當補鉀後應激機能恢復而抽搦痙攣。這種症狀與失鉀、失氯使細胞外液及血循環中氫離子減低（鹼中毒）後鈣離子濃度降低，鎂負平衡有關。

(三)失鉀性腎病和腎盂腎炎 長期失鉀，腎小管近段發生病變，水分再吸收的功能降低，尿液不能濃縮，比重多在1.015以下，因而出現煩渴、多尿、夜尿。鈉瀦留亦可刺激下視丘司渴中樞而引起煩渴。由於細胞失鉀變性，局部抵抗力減弱，常易誘發上升性尿路感染，併發腎盂腎炎。有慢性腎盂腎炎時尿中可見白細胞和膿球。

【輔助檢查】

(一)血生化檢查

1.血鉀 確定有無低血鉀對本病診斷有重要意義。為測定結果較為可靠，檢查前應停用利尿劑3～4周。有人主張在檢查期間，每日口服氯化鈉6g（分3次口服）共5～7天，并須連續多次測定才更可靠。血鉀可降至2.0～3.0mmol/L。但是，本病早期低血鉀的臨床症狀常不存在，甚至血鉀也在正常範圍內，此時僅可從醛固酮分泌率增快、血漿腎素活性偏低及高血壓才疑及此病。數年後才發展成間歇性低血鉀症期，伴應激後發生陣發性肌無力及麻痺表現。至較晚期才發展為持續性低血鉀伴陣發性麻痺症狀。尤其是腎小管病變更是長期低血鉀的後果。因此，低血鉀症是隨病情加重而逐漸明朗化的。

2.血氯化物 常低於正常值。

3.血鈉 有輕度增高。

4.二氧化碳結合率 常上升，提示代謝性鹼中毒。

5.血漿pH常偏高，可達7.6。

6.鈣、磷 大多正常。有搐搦者游離鈣常偏低。

7.鎂 正常血鎂0.85±0.15mmol/L。患者可輕度降低。

8.糖耐量試驗 由於失鉀，抑制了胰島素的分泌，口服葡萄糖耐量試驗可呈耐量減低。

9.靜脈血漿中醛固酮測定 正常人臥位為5.2±2μg/dl。本病患者明顯升高，腎上腺皮質腫瘤者尤為明顯。

(二)尿

1.尿量增多 尿常規呈比重降低，且趨向固定。呈鹼性或中性，有時有尿路感染表現。

2.尿鉀 在普通飲食時雖有低血鉀，但尿鉀仍較多，超過30mmol/24h，是本病之特徵。

3.尿醛固酮 常高於正常（10μg/24h）。但尿醛固酮排出量受許多因素影響，測定時應固定鈉、鉀的攝入量（鈉160mmol/d， 鉀60mmol/d）。并反覆多次測定才可靠。當血鉀嚴重降低時，尿醛固酮排出增多則不明顯。對尿醛固酮排出量正常者則必須補鉀後再測尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮，若增高則有診斷價值。

(三)唾液中的鈉/鉀比 正常＜2。＜1.0時即應疑有原發性醛固酮增多症。

(四)某些特殊試驗

1.鉀負荷試驗 在普通飲食條件下（每日鈉160mmol，鉀60mmol），觀察1周，可發現鉀代謝呈負平衡。繼之補鉀1周，每日增加鉀100mmol，但仍不能糾正低血鉀症。而其它原因所致的低血鉀者，血鉀卻有明顯的升高。

2.食物中鈉含量改變對鉀代謝的影響 低鈉試驗：正常人當食物中氯化鈉攝入少於20～40mmol/d，1周後，尿醛固酮增高，尿鈉降低，但尿鉀不降低。但在原醛症者，由於繼續貯鈉排鉀，則尿鈉降低，原已增高的醛固酮不進一步升高，而尿鉀也同時降低。尿鉀降低的原因是由於尿鈉降低，限制了與鉀的交換。高鈉試驗：對病情輕、血鉀降低不明顯的疑似原醛症病人，可作高鈉試驗。每日攝鈉240mmol，共1周。如為輕型原醛症則由於大量鈉進入遠曲小管并進行離子交換，使尿鉀排出增加，血鉀將更降低。對嚴重低血鉀的典型病例不應作高鈉試驗，以免加重病情。鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響見表1。

3.螺旋內酯（安替舒通、Spironolactonum）治療試驗 此藥可拮抗醛固酮在腎小管中對電解質的作用而改善症狀，但尿醛固酮排量仍顯著增高。方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg， 連續1～2周以上。患者服藥後血鉀升高恢復正常，血壓下降至正常。繼發性醛固酮增多症的患者結果與原醛症相同。

表1 鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響

	鈉攝入量		腎素分泌		醛固酮分泌
正常	高鈉	代表主要環節	↓		↓
	低鈉		↑		↑
繼發性 醛固酮增多	高鈉		↑	代表主要環節	↑
	低鈉		↑ ↑		↑ ↑
原發性 醛固酮症	高鈉		↓		↑	代表產要環節
	低鈉		↓		↑

4.血漿腎素活性測定 正常人血漿腎素活性（當每日鈉攝入量為200mmol，站立3小時）為3.2±0.5mμg/ml，每日鈉攝入量為10mmol，站立3小時則為17.6±0.9ng/ml。原醛症時無論在高鈉還是低鈉條件下，均有明顯降低。而繼發性醛固酮增多症者則均明顯增高。故可依此來進行鑒別原醛症和繼發性醛固酮增多症。正常血漿血管緊張素Ⅱ的意義相同。其正常值平均26±10pg/ml， 立位加速尿激發後平均增加45±38。原醛症時下降，繼發性醛固酮增多症時上升。

【診斷】

根據臨床表現，血、尿生化測定和有關試驗進行原醛症的診斷一般并不困難。主要應與繼發性醛固酮增多症、原發性高血壓服用失鉀性利尿劑或持續慢性腹瀉所致失鉀的情況相鑒別。

雖然大部分病例均由腎上腺皮質腺瘤引起，但術前仍應盡可能明確病理和定位診斷，以利手術。

引起原醛症的腎上腺皮質腺瘤大多比較小，B超、CT、同位素標記膽固醇作腎上腺掃瞄等輔助檢查有遺漏小腺瘤的可能。選擇性腎上腺靜脈造影不但能顯示腎上腺的影像，還可通過靜脈導管採血測定醛固酮，以明確定位。但有腎上腺出血、腎上腺周圍粘連、下肢血栓性靜脈炎等餅發症可能。

【治療措施】

原醛症適合手術治療。因絕大多數病例由腎上腺皮質腺瘤所致，切除腫瘤可望完全康復。如由雙側腎上腺增生引起，則需作腎上腺次全切除（一側全切除，一側大部分切除）。也可先切除一側腎上腺，如術後仍不恢復，再作對側大部或半切除。其效果不如腺瘤摘除病例。腺癌及病程較久已有腎功能嚴重損害者，預後較差。先天性醛固酮增多症則不能用手術治療，可試用氟美松等藥物。

關於手術應注意以下幾點：①切口的選擇。如腺瘤定位明確，可選用同側11肋間切口。如不能明確病理及定位診斷，因原醛症患者大多較瘦小故可選用腹部切口探查（圖1）。當然也可經背部切口探查。②由於左側腎上腺皮質腺瘤的發病率比右側為高（2︰1），故常首先探查左側腎上腺。這與皮質醇症時正好相反。③低血鉀易誘發心跳驟停，故術前應予糾正。可口服安替舒通200～400mg/d至少2周以上，并口服補鉀，達到控制高血壓和低血鉀後再行手術。④雙側腎上腺皮質增生症作腎上腺大部切除時，術前、術中，術後均應補充皮質激素。⑤手術無效或不能手術的病例，可服用安替舒通治療。但長期服用時男性可出現雙乳發育、陽痿。女性出現月經不調等副作用。也可試用三氨喋呤治療，但藥物治療不能代替手術切除腺瘤。

圖1  腹部切口探查腎上腺