【概述】

肝臟是腹腔內最大的實質性器官，擔負人體的重要生理功能。肝細胞對缺氧的耐受力較差，故有肝動脈和門靜脈提供豐富的血液供應，並有大小膽管與血管伴行輸送膽汁。它位於右上腹的深部，有下胸壁和膈肌的保護。但由於肝臟體積大，質地脆，一旦遭受暴力容易損傷，發生腹腔內出血或膽汁泄漏，引起出血性休克和/或膽汁性腹膜炎，後果嚴重，必須及時診斷和正確處理。

【病理改變】

肝臟遭受鈍性暴力後，根據暴力的大小可引起不同類型的肝裂傷。輕者為淺表裂傷，出血量少，有些可以自行停止；重者裂傷較深，有些呈不規則星狀或甚至嚴重碎裂，失去活力或脫落在腹腔內。這種損傷主要表現為腹腔內出血及出血性休克。血液對腹膜有一定的刺激性，可出現輕度腹膜刺激徵，如合併膽管斷裂，膽汁外漏則有較嚴重的膽汁性腹膜炎體徵。若傷及肝靜脈主幹、下腔靜脈肝後段、門靜脈幹支可出現持續大量出血，很快發生休克，甚至迅速死亡。失去活力或散落在腹腔的肝組織將壞死分解，連同聚積的血液和膽汁可繼發細菌感染形成腹腔膿腫。肝包膜下裂傷由於包膜完整，肝實質破裂出血聚在包膜下形成血腫。輕的損傷出血少，形成的血腫小，有些可自行吸收；重傷則出血量多，可將肝包膜廣泛分離形成大血腫，血腫的壓迫尚可使其周圍的肝細胞壞死。血腫也可繼發感染形成膿腫。張力高的血腫可使包膜潰破轉為真性裂傷。中央型肝裂傷主要為肝實質深部破裂，而肝包膜及淺層肝實質仍完整。這種裂傷可在肝深部形成大血腫，使肝臟體積增大，張力增高，血腫周圍組織受壓壞死。這種血腫可穿破入腹腔形成內出血及腹膜炎，或穿入膽管表現為膽道出血，也可繼發感染形成肝膿腫。

開放性、貫穿性損傷的嚴重性取決於肝臟受傷的部位和致傷物的穿透速度。子彈和彈片穿透肝組織時可將能量傳遞至彈道周圍的組織，使之破壞。傷及肝門大血管時，肝實質損害可不嚴重，但由於持續大量出血，仍有較高的死亡率。除損傷的種類及傷情外，合併多臟器損傷是影響肝外傷死亡率的重要因素。傷及的臟器越多，傷情越重，治療越難，死亡率也越高。

【臨床表現】

肝損傷的臨床表現主要是腹腔內出血和血液、膽汁引起的腹膜刺激徵，按損傷類型和嚴重程度而有所差異。

（一）真性肝裂傷 輕微損傷出血量少並能自止，腹部體徵也較輕。嚴重損傷有大量出血而致休克。病人面色蒼白，手足厥冷，出冷汗，脈搏細速，繼而血壓下降。如合併膽管斷裂，則膽汁和血液刺激腹膜，引起腹痛、腹肌緊張、壓痛和反跳痛。有時膽汗刺激膈肌出現呃逆和肩部牽涉痛。

（二）肝包膜下裂傷 多數有包膜下血腫。受傷不重時臨床表現不典型，僅有肝區或右上腹脹痛，右上腹壓痛，肝區叩痛，有時可捫及有觸痛的肝臟。無出血性休克和明顯的腹膜刺激徵。若繼發感染則形成膿腫。由於繼續出血，包膜下血腫逐漸增大，張力增高，經數小時或數日後可破裂，出現真性肝裂傷的一系列症狀和體徵。

（三）中央型肝裂傷 在深部形成血腫，症狀表現也不典型。如同時有肝內膽管裂傷，血液流入膽道和十二指腸，表現為陣發性膽絞痛和上消化道出血。

【診斷】

開放性損傷，可根據傷口的位置、傷道的深淺與方向，診斷肝損傷多無困難。閉合性真性肝裂傷，有明顯腹腔內出血和腹膜刺激徵的診斷也不難。唯對包膜下肝裂傷、包膜下血腫和中央型裂傷，症狀與體徵不明顯時診斷肝裂傷可能有困難，必須結合傷情和臨床表現作綜合分析，并密切觀察生命體徵和腹部體徵的變化。下列檢查方法對診斷可能有幫助：

（一）診斷性腹腔穿刺 這種方法對診斷腹腔內臟器破裂，尤其是對實質性器官裂傷的價值很大。一般抽得不凝固血液可認為有內臟損傷。但出血量少時可能有假陰性結果，故一次穿刺陰性不能除外內臟損傷。必要時在不同部位、不同時間作多次穿刺，或作腹腔診斷性灌洗以幫助診斷。

（二）定時測定紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積 觀察其動態變化，如有進行性貧血表現，提示有內出血。

（三）B型超聲檢查 此法不僅能發現腹腔內積血，而且對肝包膜下血腫和肝內血腫的診斷也有幫助，臨床上較常用。

（四）X線檢查 如有肝包膜下血腫或肝內血腫時，X線攝片或透視可見肝臟陰影擴大和膈肌抬高。如同時發現有膈下游離氣體，則提示合併空腔臟器損傷。

（五）肝放射性核素掃瞄 診斷尚不明確的閉合性損傷，疑有肝包膜下或肝內血腫者，傷情不很緊急，病員情況允許時可作同位素肝掃瞄。有血腫者肝內表現有放射性缺損區。

（六）選擇性肝動脈造影 對一些診斷確實困難的閉合性損傷，如懷疑肝內血腫，傷情不很緊急者可選用此法。可見肝內動脈分支動脈瘤形成或造影劑外溢等有診斷意義的徵象。但這是一種侵入性檢查，操作較複雜，只能在一定條件下施行，不能作為常規檢查。

【治療措施】

肝裂傷的診斷明確後應爭取早期手術治療，傷員大多有內出血和出血性休克，有些還合併其他臟器損傷。術前抗休克處理很重要，可以損高傷員對麻醉和手術的耐受性。首先應建立可靠有效的輸血途徑，選擇上腔靜脈分支作為輸血途徑較為適宜，因有些外傷合併下腔靜脈裂傷，從下肢輸血可能受阻或外漏，達不到補充血容量的效果。有些嚴重肝外傷合併大血管破裂，出血量大，雖經積極快速大量輸血仍未能使血壓回升和穩定。此時應當機立斷，在加緊抗休克治療的同時進行剖腹，控制活動性出血，休克好轉再作進一步下列手術處理。

肝外傷的手術處理原則是徹底止血、清除失去活力的碎裂肝組織和安置腹腔引流以防止繼發感染。止血是處理肝外傷的關鍵，能否有效地控制出血直接影響肝外傷的死亡率。已失去活力的碎裂肝組織將壞死分解，聚積的血和膽汁都最終都會繼發感染而形成腹腔膿腫。

（一）真性肝裂傷的處理 止血的方法很多，出血較多時可先阻斷肝蒂再按外傷的具體情況選用下列一種方法。

1.單純縫合法 適用於規則的線形肝裂傷。一般採用4-0號絲線或1-0號羊腸線穿細長的圓針作貫穿創底的「8」字形或褥式縫合。結紮時用力要輕巧柔和，以防縫線切割肝組織。針眼如有滲血，可用熱鹽水紗布壓迫止血。

2.清創術 創面大而深的肝裂傷，應先清除失去活力的肝組織，將創面的血管或膽管斷端一一結紮，縮入肝組織的活動性出血點可作「8」字形縫扎止血。止血完成後，肝創面如合攏後在深部留有死腔者不宜簡單對合，可暢開，用帶蒂大網膜覆蓋或將網膜嵌入消除死腔再對合，并安置引流。

3.肝動脈結紮術 按上述方法止血仍未能奏效時，可考慮結紮肝固有動脈或傷側肝動脈分支。源於肝動脈的出血可獲良好止血效果。

4.肝切除術 嚴重碎裂性肝損傷的出血常難予控制，可作肝切除術清除無活力的肝組織以徹底止血。一般不必按肝的解剖分區行規則性切除術。根據具體情況採用止血帶、肝鉗或手捏法控制出血，切除無活力的肝組織，切面上的血管和膽管分別結紮，用帶蒂大網膜或鄰近韌帶覆蓋肝切面，最後安置引流。

5.填塞止血法 當採用縫合、肝動脈結紮、熱鹽水紗布墊壓迫等方法處理仍有較廣泛滲血或出血時，傷員情況比較危急，可用大塊明膠海綿、止血粉或可溶紗布等填入創面壓迫止血。如仍未能滿意止血，可再填入大紗條或紗布墊加壓止血。術後使用預防性抗生素和止血劑，待情況穩定3～5天後在手術室分次將紗布墊或紗條取出。填塞止血是一種應急辦法，只能在各種止血措施都無效時使用，因它易繼發感染引起繼發性出血或膽瘻等嚴重併發症。

（二）肝包膜下血腫的處理 多數因裂傷的肝組織繼續出血，肝包膜張力越來越大，終使包膜剝離面擴大或穿破。手術時應將包膜切開，清除積血，結紮或縫扎出血點，并縫合裂傷口，安置引流。

（三）中央型肝裂傷的處理 這種損傷的肝包膜和淺層肝實質均完好地損，診斷較困難。手術探查如發現肝臟體積增大，包膜張力增高，即應懷疑肝中央型破裂的可能。一般可借助肝穿刺抽吸，術中穿刺造影或選擇性肝動脈造影等幫助診斷。證實有大的死腔和積血應予切開清創、止血和引流。如裂傷較嚴重，一般結紮、縫合止血不能奏效時，應考慮大網膜填塞後縫合或部分肝切除。

（四）肝貫穿傷的處理 如非線形損傷，可用導管經入口或出口放入傷道吸引或用生理鹽水沖洗，清除血塊、異物和碎落的肝組織。若出血已止，傷口一般不必縫合，在進出口附近安置引流即可。如傷道內有較大死腔和活動性出血，應切開清創、止血和引流。

（五）肝後下腔靜脈段或肝靜脈干損傷的處理 一般出血量大並有空氣栓塞的危險，但不易診斷，且直接縫合止血極為困難。在完成上述處理後仍有較大量的出血時，應考慮下腔靜脈或肝靜脈損傷的可能。手術可按下列程序進行：用紗布墊填壓裂傷處以控制出血，向右第7、8肋間延長切口，翻起肝臟并顯露第二肝門，阻斷肝十二指腸韌帶的血流和控制，腔靜脈裂口上、下方的血流，在直視下修補破裂的肝靜脈干或下腔靜脈，恢復被阻斷的血流。

【併發症】

最常見的併發症為感染，余為膽瘻、繼發性出血和急性肝腎功能衰竭。

（一）感染性併發症 有肝膿瘍、膈下膿腫和切口感染等。徹底清除失去活力的肝組織和污染物，妥善止血，并安置可靠有效的引流是預防感染的有效措施。一旦膿腫形成，應及時引流。

（二）肝創面膽漏 可致膽汁性腹膜炎或局限性腹腔膿腫，也是一種較嚴重的併發症。預防膽漏的方法是手術時細心結紮或縫扎斷裂的大小膽管并安置引流管。發生膽漏後，在膽總管安置「T」形管引流，可降低膽道內壓力促進癒合。

（三）繼發性出血 多因創面處理不當，留有死腔或壞死組織而繼發感染，使血管潰破或結紮線脫落而再出血。出血量大時，需再次手術止血，并改善引流。

（四）急性肝腎肺功能障礙 是極為嚴重而又難處理的併發症，預後不佳。多繼發於嚴重複合性肝損傷、大量失血後長時間休克、阻斷向肝血流時間過長、嚴重腹腔感染等。因此，及時糾正休克，注意阻斷向肝血流時間，正確處理肝創面，安置有效的腹腔引流，預防感染是防止這種多器官衰竭的重要措施，也是目前對多器官衰竭最好的治療。