【概述】

克山病（Keshan disease）是一種原因未明的以心肌病變為主的疾病，亦稱地方性心肌病。1935年首先在黑龍江省克山縣發現，故以克山病命名。過去本病死亡率較高，新中國成立後積極防治本病，使本病發病率和病死率都有大幅度的下降。在預防、治療方法和病因研究方面也取得了一些重要進展。1993年全國克山病重點監測工作會議指出全國已無急型、亞急型及慢型急性發作新病例出現，新發現潛在型109例，發病率4.2%，新發現慢型為6例，發病率0.24%。

【流行病學】

（一）流行地區  本病除發生在我國外，朝鮮、日本也有報導。我國主要發生在由東北到西南一條過渡地帶上，即黑龍江、吉林、遼寧、內蒙古、河北、河南、山東、山西、陝西、甘肅、寧夏、四川、雲南、西藏等省和自治區，病區主要在荒僻山丘、高原及草原地帶的農村。城鎮地區較少發病。

（二）發病季節  本病有明顯的多發年和多發季節，東北地區急型患者發病多在寒冷的冬季，而西南地區則以炎熱夏季為好發病的季節。

（三）人群分佈  本病主要發生在農村中青年婦女和兒童。東北、西北地區中，中青年女性明顯多於男性。四川、雲南則以2～6歲的兒童為多見。亦有一個家庭中數人相繼發病。根據流行區調查，農業人口發病數多，而城鎮人口則很少發病。

【病因學】

迄今尚未闡明。根據各地進行的大量研究，可能與水土、營養、感染等因素有關。

（一）水土和營養因素  據調查本病有明顯的地區性，病區的土壤、水質和糧食中缺乏某些人體需要的微量元素如硒、鉬、鎂等或有關的營養物質，從而干擾了心肌代謝，引起心肌或損傷而罹病。

中國科學院克山病防治組進行了病區和非病區內外環境中硒的測定，發現病區的水和糧食中硒含量明顯降低，病區人群的血硒和頭髮硒含量亦低。并調查，從水土含硒量低的病區到相鄰的水土含硒較高地區，發現其糧食中硒的含量升高，本病亦減少。

多年來研究發現缺硒可使一些動物發生心肌病變，并致細胞免疫及機體免疫功能下降，表現為抗體生成減少，對抗原反應降低，吞噬能力下降。適量的硒對缺硒造成的心肌損害有明顯保護作用及抗氧化能力。且可改善機體抗感染的能力。硒又是谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）的一個組成成份，該酶的主要作用是還原脂質過氧化物，清除氧自由基從而保護了細胞膜的完整性，低硒可使GSH-px活性降低，造成心肌膜系統損傷。近年研究尚發現亞硝酸鈉可使低硒機體心肌谷胱甘肽過氧化物酶活性明顯下降，補充硒或維生素E可保護此酶活力，提示除低硒外亞硝酸鹽過多及維生素E缺乏可能參與了克山病發病環節。硒缺乏實驗動物的心肌標本作電鏡和細胞化學檢查（細胞色素氧化酶、酸性磷酸酶和Ca

2+ATP酶），顯示心肌膜呈不同程度損傷；心肌氧化磷酸化障礙，氧利用低，ATP合成減少。細胞器內ATP依存在鈣的調節運轉異常，導致細胞器和收縮成分一系列改變。

近年有研究報告，低鎂（紅細胞及血漿中鎂含量顯著降低），亦可能是本病病因之一，并提出鎂治療本病及其心律失常之必要性。

（二）感染  有人認為本病為感染所引起，特別是嗜心肌病毒感染，如柯薩奇病毒、埃可病毒等引起的心肌炎或感染過敏性心肌炎或黴菌毒素引起中毒性心肌炎等。目前對感染在克山病病因中的作用尚待進一步研究。亦有人認為病毒感染與病區水土、營養因素有協同作用而致病。

總之，本病病因未完全明確，可能在低硒的基礎上，各種綜合因素參與相互作用而致病。

【病理改變】

病變主要在心肌，心肌呈變性、壞死和疤痕形成。心臟在肉眼觀察下呈不同程度的擴張，有的可達正常的2～3倍，嚴重者心臟呈球形。多數左心室擴張較右心室為重。約1/4病例的心腔有附壁血栓，故栓塞較常見。心臟切面可見大小不等土黃色壞死和灰白色纖維疤痕區交錯存在，尤以室間隔、左室壁、左乳頭肌、心肌內層病變顯著。顯微鏡下可見心肌變性，肌纖維腫大，心肌纖維壞死。電鏡觀察可見線粒體腫脹、變性、嵴斷裂或大部喪失。肌原纖維普遍斷裂、破壞和溶解。細胞核變形，核膜破裂、肌漿網擴張，心肌閏盤紆曲等。除心肌有壞死外，其他橫紋肌亦有較輕的類似病變。

【臨床表現】

主要為急性和慢性心功能不全，心臟擴大，心律失常以及腦、肺和腎等臟器的栓塞。根據1982年全國克山病防治經驗交流會上分型如下。

（一）急型  健康人可突然發病，也可從潛在型或慢型基礎上急性發作。在北方、急型多發生於冬季，常可因寒冷、過勞、感染、暴飲、暴食或分娩等誘因而發病。起病急驟。重症者可表現為心源性休克、急性肺水腫和嚴重心律失常。初始常感頭暈、心窩部不適、反覆噁心嘔吐、吐黃水，繼而煩躁不安。嚴重者可在數小時或數天內死亡。體檢見患者面色蒼白，四肢厥冷，脈細弱，體溫不升，血壓降低，呼吸淺速。心臟一般輕度大，心音弱，尤以第一心音減弱為甚，可有舒張期奔馬律和輕度收縮期吹風樣雜音。心律失常常見，主要為室性早搏、陣發性心動過速和房室傳導阻滯。急性心力衰竭時肺部出現羅音，此外肝腫大和下肢水腫亦常見。

（二）亞急型  發病不如急型急驟。患者多為幼童，2～5歲占85%。以春、夏季發病為多數。亦可出現心源性休克或充血性心力衰竭。發病初期表現為精神萎靡、咳嗽、氣急、食慾不振、面色灰暗和全身水腫。亦可有心臟擴大、奔馬律和肝腫大。腦、肺、腎等處的栓塞并不少見。

（三）慢型  起病緩慢，多在不知不覺中發病，亦可由急型、亞急型或潛在型轉化而來。臨床表現主要為慢性充血性心力衰竭，主訴有心悸、氣短，勞累後加重，并可有尿少、水腫和腹水。體檢示心臟向兩側明顯擴大，心音低，可聞及輕中度收縮期雜音和舒張期奔馬律，晚期可有右心衰竭的體徵如頸靜脈恕張、肝腫大和下肢浮腫等。嚴重者可有胸、腹腔積液，心源性肝硬化等表現。心律失常常見如室性早搏、心動過速、傳導阻滯、心房顫動等。

（四）潛在型  可發生於健康人，亦可為其他型好轉的階段。前者常無症狀，可照常勞動或工作，而在普查中被發現，此屬穩定的潛在型。由其他型轉變而來者可有心悸、氣短、頭昏、乏力等症狀。心電圖可有ST-T變化，QT間期延長和過早搏動。潛在型心臟雖受損，但心功能代償良好。心臟不增大或輕度增大。

【輔助檢查】

（一）血液檢查  急型和亞急型患者白細胞總數和中性粒細胞可增高，血沉可增快。急型重症者血清谷草轉氨酶（SGOT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和其同工酶、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在發病後數小時上升，1～3天達高峰，1～2周後漸恢復正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重鏈單克隆抗體製備成功，此亦有助早期心肌壞死的診斷。慢型和潛在型可見白蛋白偏代，球蛋白增高，血清蛋白電泳a₁和a₂球蛋白增高。

（二）心電圖檢查  本病可有多種心電圖改變，以心臟肥大、心肌損害和心律失常最常見。

1.心骯損害  可見ST段上升或壓低，此與心外膜或心內膜下心肌受損有關，多見於急型。少數可在肢聯或心前導聯見到類心似肌梗塞的QS波或Qr波，此為心肌壞死或心肌纖維化所致。此外，T波低平、雙相或倒置，QT間期延長、低電壓等亦常見。

2.心律失常  常見的有室性過早搏動、心動過速、心房顫動等。傳導障礙如右束支傳導阻滯、左束支傳導阻滯或房室傳導阻滯均可見到。

（三）X線檢查  主要表現為心臟增大，呈肌源性擴張，搏動減弱。各種類型中以慢型心臟增大最為顯著，可呈球形普遍增大，常伴有肺淤血。潛在型心臟大小可正常或輕度增大。在農村進行X線檢查是發現克山病的一種有效手段。

（四）超聲心動圖檢查  慢型、亞急型克山病可見左房、左室、右室腔增大、左右室流出道增寬，室壁多數變薄，心搏動減弱。心室腔內可見血栓形成。少數可見室間隔較左室後壁為厚。本病超聲心動圖改變與擴張型心肌病極為相似。

（五）收縮時間間期規定  此測定示PEP/LVET（噴血前期時間與左室噴血時間之比）比值高於正常（正常值0.345±0.036），反映本病心肌收縮力減弱。

（六）心內膜心肌活體組織檢查  這是與心導管檢查相結合的活組織檢查法，將取得的心內膜心肌組織作病理切片檢查，有助於診斷本病。

【診斷】

根據克山病流行病學特點：即流行地區、流行季節，人群發病情況，結合臨床有急、慢性心力衰竭、心臟擴大、心律失常等診斷并不困難。在東北、西北有大骨節病和地方性甲狀腺腫疾患的地區，如患者同時有類似擴張型心肌病的表現時，應考慮心臟情況可能是慢型克山病。

急型克山病需與休克型肺炎、急性胃腸炎、急性心肌炎、急性心肌梗塞等鑒別。慢型克山病需與原發性心肌病、風濕性心臟病、心包炎等相鑒別。

廣義地說克山病屬於原發性心肌病的一種，其臨床表現、心電圖、X線、超聲心動圖等表現與擴張型心肌病相類似，但克山病有顯著的地方流行特點，結合以下幾點可供鑒別參考：①年齡：克山病多見於育齡期婦女和兒童，而擴張型心肌病國內統計70%以上見於30歲以後；②性別：克山病多見於女性，而擴張型心肌病男性多見；③克山病主要發生於自產自給的農業人口中，非農業人口很少發病。擴張型心肌病無此特點；④病程：慢型克山病的病程似較擴張型心肌病為長。此外，通過多年來給流行區人群口服亞硒酸鈉，可降低其發病率，說明硒可預防本病。最後，心內膜心肌活組織檢查亦有助於二者之鑒別。

【治療措施】

本病應採用綜合治療。搶救心源性休克，控制心力衰竭和糾正心律失常等。

（一）急型克山病  盡可能做到「三早」，即早發現、早診斷、早治療。

1.大劑量維生素C靜脈注射  首次劑量可用5～10g，24小時總量可達15～30g。一般可應用一週左右。改善心肌代謝藥如輔酶A、輔酶Q₁₀、三磷酸腺苷均可選用。

2.冬眠療法  適用於頻繁嘔吐、煩躁不安者。用藥後由於機體代謝率減低，心肌氧耗減少，有利於心功能恢復。成人用氯丙嗪50mg肌注（小兒用量1～2mg/kg），或用氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg、哌替啶50mg肌注或靜脈滴注。頻繁嘔吐尚可用甲氧氯普胺，并糾正酸鹼平衡及電解質紊亂。地西泮亦可應用。注意充分供氧。

3.血管活性藥物應用  對低血壓或休克患者應用維生素C和補充血容量後血壓仍未回升時，可應用血管活性藥物如多巴胺、阿拉明和去甲腎上腺素等。如低血壓同時有左心衰竭除可用強心藥外，亦可將多巴胺或多巴酚丁胺與硝普鈉合用，並根據血壓調節藥物濃度與滴注速度。

4.強心藥   急型、亞急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黃製劑如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋後靜脈注射。上述治療效不佳者尚可選用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管擴張藥治療急、慢性心力衰竭，療效較好。肺水腫時還可靜脈注射速尿或丁尿胺等快速利尿劑。

5.抗心律失常  頻發室性過早搏動、室性心動過速可靜脈注射或滴注利多卡因以及硫酸鎂，待基本控制後可選用下列口服藥維持，如美西律、普羅帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受體阻滯劑等。室上性心動過速或快速心房顫動可靜脈注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室傳導阻滯心室率慢者，可選用腎上腺皮質激素、阿托品、異丙腎上腺素等治療，必要安置人工心臟起搏治療。

（二）慢型克山病  主要控制心力衰竭和心律失常，并防止感染、過勞、受寒等誘因，以免加重心臟負擔。強心藥一般選用地高辛口服，成人0.125～0.25mg/d，根據個體化原則，并隨病情需要調整量。利尿劑適用於有水腫者，可間斷或每日口服雙氫氯噻嗪、安體舒通和呋塞米等。應注意水、電解質平衡，并隨時予以糾正。血管擴張劑可用於上述治療效果不佳者，尤適用於頑固性心力衰竭。可選用硝酸異山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普鈉等。此外，亦可選用多巴胺、多馬酚丁胺、氨力農（Amrinone）等非洋地黃強心劑。心律失常治療與急型克山病同。

（三）亞急型克山病  治療原則同慢型，伴有心源性休克者按急型治療。

（四）潛在型克山病  防止感染、過勞并注意營養，定期隨訪觀察。

【預防】

(一)綜合性預防措施  注意環境衛生和個人衛生。保護水源，改善水質。改善營養條件，防止偏食，尤其對孕婦、產婦和兒童更應加強補充蛋白質，各種維生素及人體必需的微量元素，包括鎂、碘等，并防治大骨節病、地方性甲狀腺病。

（二）流行區推廣預防性服藥  採用硒酸鈉作為預防性服藥，經多年推廣，證明可明顯降低發病率。通常採用每10天口服一次，1～5歲1mg，6～10歲2mg，11～15歲3mg，16歲以上4mg。非發病季節可停服三個月。

此外，流行區推荐使用含硒食鹽。農村使用含硒液浸過的種子種植。植物根部施加含硒肥料以提高農作物中含硒量。