【概述】

恙蟲病（tsutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒（scrub typhus），是由恙蟲病立克次體（Rickettsia tsutsugamushi）引起的急性傳染病。係一種自然疫源性疾病，嚙齒類為主要傳染源，恙蟎幼蟲為傳播媒介。臨床特徵有高熱、毒血症、皮疹、焦痂和淋巴結腫大等。晉葛洪在1600餘年前已述及本病流行於華南一帶，稱之為「沙虱熱」。

【流行病學】

國內本病主要發生於東南沿海各省及西南地區如廣東、廣西、福建、台灣、浙江、雲南、四川、海南、西沙群島等，湖南、貴州、山東、江西、內蒙古、西藏、新疆等地也有病例或人群中血清免疫反應陽性的報導。但總的來講，本病在國內的發病率有下降趨勢。本病也流行於日本、東南亞、西太平洋和印度洋各島嶼、前蘇聯東南部等地。

因受嚙齒類和恙蟎孳生繁殖的影響，本病的流行有明顯的季節性和地區性，一般自5月開始出現病例，而以6～9月為高峰，但也有呈全年型，甚至冬季型者。

（一）傳染源　本病主要流行於嚙齒類動物中，野鼠和家鼠感染後多無症狀，而在體內長期保存病原體，故是本病的主要傳染源。人得病後雖血中有病原體，但因恙蟎幼蟲螫人僅屬偶然現象，故人作為傳染源的重要性不大。

（二）傳播途徑　傳播本病的恙蟎有地里纖恙蟎、紅纖恙蟎等，台灣以紅纖恙蟎為主要媒介，其他省、區如廣東、廣西、福建、浙江、雲南、四川等的主要媒介則為地里纖恙蟎。恙蟎很微小，成蟲長義不超過1mm，色呈橘紅、紅或淡黃；多集居於雜草叢生的叢林中，幼蟲當鼠類行經過即附著鼠體吸食其組織液，飽食一次後即跌落地上而發育為稚蟲、成蟲。幼蟲自受染動物獲得立克次體，發育為成蟲後仍帶有之，且可經卵傳代。受染第二代幼蟲叮咬鼠類時又可將病原體感染健康鼠，如此循環不已。人在疫區的田野或草地上工作、臥息時，可因被受染幼蟲叮咬而感染，在農忙和洪水期間易發生流行。恙蟎稚蟲及成蟲均自營生活，并可在泥土中越冬。

（三）易感者　人對恙蟲病立克次體普遍易感。農民、與草地頻繁接觸的青少年、從事野外勞動者易得本病。男多於女，得病後對同株病原體有持久免疫力，對不同株的免疫僅能維持數月。

【病原學】

病原體呈雙球狀或短桿狀，在細胞質內近核處成對或成堆排列，大小為0.3～0.5μm×0.8～2.0μm。對熱及化學消毒劑均很敏感，55℃10分鐘即失去活力，0.5%石炭酸可迅速將其殺滅；對低溫的抵抗力較強。

國內外不同地區不同株間的抗原性常有差異，因而各地的發病率、復發和病情輕重也很不一致。從受染卵黃囊中可分離出致死小鼠的毒素，僅為同株而不為異株免疫血清所中和。除特異性抗原外，還具有與變形桿菌OX_k相同的抗原物質。

【病理改變】

受恙蟎幼蟲叮咬後局部可發生丘疹、潰瘍或焦痂。病原體先在局部繁殖，繼經淋巴系統進入血循環而產生立克次體血症。病原體死亡後釋出的毒素是致病的主要因素，可導致各臟器的炎性病變和一些變性病變，以及臨床上的毒血症症狀。

全身淋巴結輕度腫大，潰瘍或焦痂附近的淋巴結腫大較著，中央可呈壞死。內臟普遍充血，脾腫大數倍，肝輕度腫大並有局灶性壞死。心有局灶性或瀰漫性心肌炎，可伴出血及小的變性病變。肺充血，伴有支氣管肺炎和胸腔積液。腦有淋巴細胞性腦膜炎，腦幹處可見小出血點。腎有時呈廣泛的急性炎症變化。胃腸道特別是迴腸下端常廣泛充血。

「斑疹傷寒結節」也見於本病，小血管周圍有單核細胞、漿細胞、淋巴細胞等浸潤，但血管內膜的內皮細胞腫脹不如流行性斑疹傷寒顯著，血栓形成也較少見。

【臨床表現】

潛伏期5～20天，一般為10～14天。起病多突然，體溫迅速上升，達39～40℃以上，伴寒戰、劇烈頭痛、四肢酸痛、噁心、嘔吐、便秘、顏面潮紅、結膜充血、咳嗽、胸痛等。個別患者訴眶後痛及眼球轉動痛。嚴重患者每有譫妄、重聽、神志改變等神經系統症狀及心率增速或減慢、微循環障礙等心血管系統症狀。

（一）焦痂和潰瘍　為本病特徵之一，見於65～98%患者。幼蟲叮咬處先出現紅色丘疹，成水疱後破裂，中央壞死結褐色或黑色痂，稱為焦痂。焦痂圓形或橢圓形，圍有紅暈，痂皮脫落後成小潰瘍；大小不一，直徑1～15mm，平均約5mm，邊緣略聳起，底部為淡紅色肉芽組織。一般無痛癢感，偶繼發化膿。多數只有一個焦痂，但也有多至2～3個及10個以上者。幼蟲好侵襲人體潮濕、氣味較濃的部位，故焦痂多見於腋窩、腹股溝、會陰、外生殖器、肛門等處，但頭、頸、胸、乳、四肥、腹、臀、背、眼瞼、足趾等部位也可發現。

（二）淋巴結腫大　絕大部分有之。焦痂附近的局部淋巴結腫大如核桃或蠶豆大小，壓痛而可移動，不化膿，消失較慢。全身淺表淋巴結可輕度腫大。

（三）皮疹　為斑疹或斑丘疹，暗紅色，加壓即退，少數呈出血性；大小不一，一般約3～5mm，以胸、背和腹部較多，向四肢發展。面部很少，手掌腳底無疹。少數於第7～8病日在上齶和頰部出現小紅色內疹。皮疹的發生率在各次流行中也有較大差異，自30～100%不等，可能與不同株、病情輕重、就診早晚等因素有關。皮疹於第2～8病日出現，平均為第5～6病日，一般持續3～7天後漸次隱退。

（四）其他　心肌炎比較常見，表現為心音弱、舒張期奔馬律等。肝脾腫大均屬輕度，脾腫大（30～50%）較肝腫大稍多見。此外，尚有全身感覺過敏、全身皮膚潮紅、肺部乾濕羅音等。

本病的自然病程為17～21天，熱漸退，經特效藥物處理後病程有明顯縮短。

【輔助檢查】

（一）血尿常規

白細胞計數減少或正常，有併發症時則增多。半數患者的尿中有蛋白質，偶見紅、白細胞及管型。

（二）血清免疫學試驗

1.外斐試驗　患者血清可與變形桿菌OX_k株發生凝集反應，第1病周圍僅30%陽性，第2週末為60%左右，第3、4周可達80～90%。效價自1︰80～1︰1280以上不等，隨病程而逐漸增高；第4周後開始下降，至第8～9周多數為陰性。單份血清的診斷意義不大。

2.補結試驗　特異性和靈敏性均比外斐試驗為高，但因各株間的抗原性差別大，故宜採用多價抗原或當地代表株抗原。被結抗體在病程中效價上升快，可維持5年左右。

3.免疫螢光試驗　採用間接免疫螢光技術測血清抗體，陽性率較外斐試驗為高。螢光抗體多在1週末出現，2週末有顯著升高，3～4周最高；6個月後仍保持一定水平，可持續數年至十年而有利於流行病學調查。

4.動物接種　可取高熱期病人全血0.3～0.5ml接種於小鼠腹腔，動物一般於第10天發病，而於11～16d內死亡。取脾、肝或腹膜作塗片或印片，經染色（最好用螢光抗體）後可檢出位於單核細胞胞質內的病原體。

（三）分子生物學檢查　已建立了用PCR檢測恙蟲病立克次體Sta58主要抗原基因片段的方法，具有靈敏度高和特異性強的優點，但一般實驗室難以開展此項檢查。

【診斷】

疫區居住史、流行季節、職業、焦痂、局部淋巴結腫大、皮疹、外斐試驗等有重要參考價值，補結試驗、間接免疫螢光試驗或固相放射免疫試驗可協助確診，雙份血清而有4倍以上升高尤有重要意義。必要時作動物接種試驗。

【治療措施】

基本同流行性斑疹傷寒，國內以往多採用氯黴素或四環素，每日1～2g，療程3～6d；現也有採用多西環素者，認為其療效勝過上述藥物，且療程也可縮短（200mg頓服，或第1日200mg，第2～3d各100mg）。用環丙沙星治療本病也有較好的效果，劑量為0.2g，每日2次。用藥後復發少見，國外報導的復發率較高，可能系不同株所致。復發以同樣藥物再治依然有效。

【預後】

各地恙蟲病的病死率不一，未用抗生素為9～40%，乃與病原體不同株和患者健康等因素有關，及時採用氯黴素、四環素等後很少死亡。老年人、孕婦、有慢性加雜症如心血管疾病等預後較差。死亡多發生於第2或第3周，死因多為肺炎、心力衰竭、感染性休克、DIC等。

【預防】

（一）消滅傳染源　主要是消滅野鼠和家鼠，採用各種捕鼠器與藥物滅鼠相結合的綜合措施。

（二）切斷傳播途徑　改善環境衛生和消滅傳播媒介，在房屋四周清除雜草以防恙蟎寄生，墾殖荒地以驅逐嚙齒類動物，在屋內外及場地噴撒殺蟲劑以殺滅各種節肢動物。

（三）保護易感者　在疫區工作或露宿，要注意個人防護，避免為恙蟎幼蟲叮咬；應將地面及其周圍雜草剷除燒掉，再撒上滅蟲藥物；宜紮緊袖口和褲腳，或穿長布襪，塗防蟲劑於外露皮膚或衣服上，以防恙蟎幼蟲近身。滅活疫苗及減毒活疫苗仍在研製中。初步研究表明，恙蟲病立克次體中分子量為56KDa的表膜蛋白抗原有較強的免疫原性。編碼該蛋白的基因已在大腸桿菌表達成功，但能否用作疫苗，尚需進一步研究。

【併發症】

有支氣管肺炎、腦炎、胸膜炎、中耳炎、腮腺炎、流產、血栓性靜脈炎、DIC、感染性休克等。偶有各處出血、血管內溶血等。國內所見的併發症較少，以支氣管肺炎和心血管功能不全較多見。

【鑑別】

恙蟲病需與其他立克次體病、傷寒、鉤端螺旋體病等區別。還要注意混合感染的病例，如恙蟲病合併傷寒、恙蟲病合併鉤端螺旋體病等。