男性尿道為一肌肉粘膜管，長約20cm，可分為前後兩段，以尿生殖膈為界。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm。後尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm。男性尿道有恥骨下和恥骨前兩個彎曲。恥骨下彎曲基本固定，而恥骨前彎曲在陰莖背貼於下腹部時即消失。尿道背面較腹面短，且為固定。當陰莖在弛緩狀態時，尿道腹面有多數皺襞。尿道粘膜富有腺體，本質柔軟；粘膜下層組織血供豐富。男性尿道因解剖上的特點，故易遭受損傷，男性尿道損傷是泌尿科常見的急症，可產生尿外滲、感染、尿道狹窄和瘻管等併發症。女性尿道短而很少被損傷。但難產時，胎頭壓迫或施放產鉗可致損傷而產生尿道陰道瘻。

bubble_chart 病因學

（一）尿道內損傷 絕大多數是在應用經尿道器械操作或排出異物（如結石）時發生損傷。少數性變態、酒醉或精神病人用發針、鐵絲，玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷，誤注某些化學藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學灼傷。經尿道行電切除術時可致尿道電灼傷。

（二）尿道外暴力損傷 這種損傷較尿道內損傷為多見。可為貫通傷或閉合傷。前者主要見於戰場，尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷，在戰時和平時均可見到。會陰部騎跨傷或踢傷時受損部位多見於球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，時常伴前列腺部尿道損傷。

bubble_chart 病理改變

尿道損傷可僅傷及粘膜或為尿道壁挫傷，但大多傷及全層而致尿道破裂，這種破裂可為縱行也可為橫斷、可為部分裂傷也可完全割斷而使斷端上下回縮，兩端之間有一空隙和錯位。尿道全層裂傷後可有血尿外溢。血尿外滲的範圍視尿道損傷的部位和程度不同而各不相同，熟悉會陰部的解剖對瞭解血尿外滲的範圍有很大的幫助。臨床上，尿道外傷後的尿外滲有三種類型（圖3）：

圖3  尿道損傷後尿外滲

⑴正常陰莖、陰囊、筋膜解剖⑵陰莖部尿道損傷外滲（陰莖筋膜完整）⑶球部尿道損傷尿外滲（陰莖筋膜破裂）⑷前列腺部尿道損傷外滲

（二）前尿道損傷時，如陰莖固有筋膜也破裂，則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定於腹股溝韌帶處，故尿液不會外滲到兩側股部。此種情況最為常見（圖4）。

圖4  球部尿道損傷尿外滲的範圍

（三）當尿道破裂發生在後尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之後，尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨後間隙和膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定於尿生殖膈。若尿道完全斷裂時，膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時不及時復位固定，勢必給後期修復帶來困難。

尿道破裂可併發尿道周圍膿腫和尿瘻。晚期由於纖維瘢痕的形成，可產生尿道狹窄。

bubble_chart 臨床表現

尿道損傷的症狀取決於致損傷的病因，尿道損傷的程度、範圍和伴發的其它臟器損傷情況。常見有：

（一）休克 見於嚴重的損傷，尤多見於伴有骨盆骨折的後尿道損傷。

（二）疼痛 受損傷處有疼痛，有時可放射到尿道外口。疼痛尤其於排尿時更為劇烈。

（三）尿道出血 如損傷在尿道膜部的遠端，即使不排尿時也可見尿道外口滴血。如損傷在後尿道，則出血多見於排尿時，於排尿前或後有少量血液滴出。

（四）排尿困難和尿瀦留 尿道完全斷裂時患者有尿瀦留。尿道挫裂傷時可因疼痛而致括約肌痙攣而有排尿困難和尿瀦留。

（五）局部腫脹和瘀斑 受傷處組織出現腫脹和瘀血。如尿道騎跨傷可於會陰部、陰囊處可見腫脹、明顯瘀斑。

（六）尿外滲和尿瘻 尿道全層裂傷後，當患者用力排尿時，尿液可由裂口外滲到周圍組織中。一旦繼發感染致蜂窩組織炎，出現膿毒血症。如不予及時治療，可致死亡。如為開放性損傷，則尿液可從皮膚創口、腸道或陰道瘻口流出，最終形成尿瘻。

bubble_chart 診斷

根據病史、症狀和體徵，尿道損傷的診斷并不困難。前尿道損傷的徵象一般較為明顯，診斷較易。後尿道損傷的診斷較困難。導尿是檢查尿道連續性是否完整的好方法。在無菌條件下，如能順利插入一導尿管，則說明尿道的連續性完整。如導尿管順利插入膀胱，且經檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現象，應考慮有尿道損傷。但導尿必須在嚴格無菌條件和滿意的麻醉下進行。最好能在手術室中進行。如一次插入困難，不應勉強反覆試探，以免加重創傷和導致感染。應立即手術探查。急診大劑量靜脈造影待造影劑聚於膀胱後行排尿期膀胱尿道造影和經尿道作逆行尿道膀胱造影對確診尿道損傷也有幫助。正常時，直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部，如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨後緣，則膜部尿道已完全斷裂。在直腸內指檢時將前列腺向上推動，如前列腺固定，說明後尿道尚未完全橫斷，反之可以向上推動或前列腺由於失去支撐，被外滲血尿推向上方懸浮於盆腔內，則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂。故診斷後尿道損傷時，肛指檢查也很重要。

首先應糾正休克，然後再處理尿道損傷。治療尿道損傷的基本原則是引流尿液和尿道斷端的重新銜接。

（一）引流尿液 在嚴格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導尿管，說明尿道的連續性尚完整，如血腫和尿外滲不嚴重，則保留導尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待損傷癒合。如導尿失敗應立即手術探查。如病情嚴重不允許較大手術，可單純作恥骨上膀胱造口術。膀胱造口術可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染，促進炎症、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復提供了方便。膀胱造口術也可用穿刺方法完成。適用於後尿道損傷病例。由於方法簡便，尤宜於基層醫療單位。

（二）尿道修補術

1.經會陰尿道修補術 適用於騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經會陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導致術後狹窄。尿道嚴重挫裂傷或完全斷裂時，可從尿道外口插入一導管找到遠側斷端，壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經尿道內口插入一導尿管找到近側尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然後用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應避免張力。并按解剖關係徹底引流外滲尿液，在尿外滲區作多個皮膚切口引流外滲尿液，切口應深達淺筋膜以下。術後保留導尿管至少3～4周。拔管後，如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘻管。為預防術後尿道狹窄，術後可作定期尿道擴張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作為軟擴張（灌注液配方：地塞米松0.15g，新黴素25ｇ，普魯卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐溫-805ml，加雙蒸水至1000ml）。同時可輔以音頻理療預防狹窄。

2.經尿道會師術 後尿道損傷時，常由於合併其它臟器嚴重外傷，病情危重，病人不能耐受大手術。此時可經恥骨上切口經膀胱作尿道會師術（圖1）。由尿道外口和經膀胱尿道內口各置入一雌雄探杆，會師後再引入一氣囊導尿管，氣囊注水後牽引導尿管使兩斷端對合。如無雌雄探杆，也可用一手指從膀胱頸部插入後尿道，與從尿道外口插入的金屬探干會師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側用尼龍線各縫1針，再用直針從會陰引出，在小紗布墊上結紮，以助牽引和固定的目的（圖2）。2周後拆去縫線。術後雖仍有尿道狹窄的可能，但由於兩斷端的距離湊近，軸心一致，給二期修復帶來了方便。

圖1 後尿道損傷時會師術修復

（1）雌雄探杆會師 （2）由恥骨上膀胱切口引入導尿管 （3）再引入氣囊導尿管 （4）手術完成 （5）用金屬導尿管自製成雌雄探杆 （6）雌雄探干會師示意圖

圖2 後尿道斷裂前列腺會陰牽引固定

3.經恥骨上途徑一期斷裂尿道修復術 由於後尿道斷裂多伴骨盆骨折，病人瀕於休克，恥骨後及膀胱周圍有大量出血，如作修復術，要清除血腫，碎骨片，有可能導致更嚴重的出血，故有一定的困難。但如病人傷情允許、血源充沛，有經驗的醫生可以選用且可得到較好的效果。

尿道損傷的預後，關鍵取決於急診處理的正確與否。切忌反覆試以導尿，加重損傷，甚至使部分尿道裂傷加重成完全性的尿道斷裂。至於選用何種手術方法，應視病人全身情況，尿道損傷部位、程度、合併損傷情況、主治醫師的經驗和當時醫療條件而定，不應一概而論。

尿道損傷無論經哪一種方法修復，術後均有瘢痕收縮而致尿道狹窄之可能。手術後的定期尿道擴張有時也未必有效。此外，感染和尿瘻也是常見的併發症。