【概述】

銀屑病性關節炎（psoriasis arthritsi,PA）又名關節病型銀屑病（arthropathic psoriasis），是一種與銀屑病相關的炎關節病。本病病程遷延，易復發，晚期形成關節強直，導致殘廢。銀屑病在關節炎患者中較為常見，比普通人群多2～3倍，而關節炎在銀屑病患者中也較普遍。Leczinsky在10年調查中發現，銀屑病中關節炎的發生率為6.8%，大大超過非銀屑病人群中關節炎的發生率。女性比男性更易罹患。據Nobol報導，PA約占銀屑病病人的1%[5]。由於本病和Reiter綜合證、強直性脊椎炎均與HLA-B27有關，且類風濕因子陰性，臨床表現又有相似之處，因此被歸入血清陰性脊椎關節病。

【病因學】

尚未完全明瞭。本病的發生與遺傳、免疫、環境、感染之間複雜的相互作用有關。

1.遺傳  在銀屑病性關節炎的發病機制中，遺傳因素具有明顯重要性，并顯示遺傳的多基因性。早期的家族研究提示，在患有銀屑病的先症者家庭中，PA的患病率增高。在一項研究中發現，88例先症者中有11例發生PA。最近發現組織相容性抗原HLA-A₁、B₁₆、B₁₇、B₂₇、B₃₉、Cw₆和D₇與銀屑病性關節炎有關，約半數患者有HLA-B₂₇。而單純銀屑病的組織相容性抗原為HLA-B₁₃、B₁₇、Cw₆及DR₇。McHugh發現，HLA-DR7與慢性重症外周關節病相關；HLA-B₂₇與脊椎炎或中軸性病變、青少年銀屑病性關節炎累及骶髂關節顯著相關。

2.免疫異常

⑴已有的研究證據提示在銀屑病的發病機制中免疫機制起重要作用。用HLA-DR抗體和單克隆抗體OKT₆雙標記免疫螢光試驗證明，HLA-DR⁺角朊細胞（keratinocyte）存在於銀屑病皮損和滑膜細胞中，而不出現於正常外觀的皮膚上，也不在郎格罕細胞（Langerhans'cell）上，HLA-DR的表達與疾病的活動性相關。在具有HLA-DR⁺角朊細胞的患者中，銀屑病性關節炎的發生率較高。因此用免疫化學染色檢查銀屑病皮損中的HLA-DR⁺角朊細胞，可能有助於預測銀悄病患者併發關節炎的高危性。HLA-DR₄與關節炎中骨侵蝕的發生有關。

⑵病毒或細菌感染可引起免疫異常：最近發現，在人類免疫缺陷病毒（HIV）感染的人群中，銀屑病的發病率高於普通人群，關節炎可發生在HIV感染的任何階段，且症狀嚴重。有人從關節液中分離出HIV，並在單核細胞與淋巴中獲得證實。

在銀屑病的斑塊內，有革蘭陽性菌聚集、抗鏈球菌抗體升高；在銀屑病和銀屑病性關節炎患者中，滑膜液內淋巴細胞轉化對鏈球菌的應答增強。

上述證據提示，免疫的相互作用和在銀屑病與關節病中的免疫因素參與。DR⁺角朊細胞、郎格罕氏細胞或其他類似細胞能加工處理細菌或其他抗原，并與真皮T細胞相互作用而導致發病。但這些不能證明免疫異常是是銀屑病性關節炎的主要發病原因。

3.環境因素  寒冷、潮濕、季節變換、精神緊張、憂鬱、內分泌紊亂、創傷等，已被認為是在具有遺傳傾向的個體中促發PA的重要環境因素。已有局部外傷後發生肢端骨質溶解的病例報告。有人認為關節損傷引起關節炎的機制與銀屑病皮膚的Koebner現象相類似。

【病理改變】

滑膜組織活檢，病變早期滑膜細胞輕度增生和肥大，伴少量纖維素樣物滲出。滑膜細胞下輕度水腫和纖維組織增生，小血管明顯增生、充血，伴少量淋巴細胞、漿細胞浸潤。病變晚期滑膜纖維組織明顯增多，殘留小血管增厚、管腔狹窄。

【臨床表現】

PA通常起病隱襲。疼痛常比類風濕性關節炎輕，偶而呈急性痛風樣起病。發病年齡多在30～40歲之間，13歲以下兒童較少發生。關節症狀與皮膚症狀可同時加重或減輕；變可在銀屑病多次反覆加重後出現關節症狀；亦或與膿疱型和紅皮病型銀屑病併發關節症狀。Gladman分析PA220例，68%初患銀屑病患者，平均經12.8年後出現關節炎；15%患者在1年內發生銀屑病和關節炎；17%患者發生關節炎，平均經7.4年出現銀屑病。

1.關節表現  Moll等及Andrews根據銀屑病性關節炎的表現特點，將該病分為五種臨床類型：

⑴少數指（趾）型：最多見，約占70%。為1個或數個指關節受累，非對稱性，伴關節腫脹和腱鞘炎，使指（趾）呈腸膨狀。

⑵類風濕關節炎樣型：占15%，為對稱性、多發性關節炎伴爪狀手。病人可表現出類似類風濕性關節炎的臨床特點出現晨僵，對稱性受累，近端指關節梭形腫脹，晚期向尺側偏斜。偶有類風濕結節或類風濕因子陽性。有人診斷，這類病例屬於類風濕性關節炎與銀屑病的重疊。

⑶不對稱性遠端指（趾）間關節型：占5%，主要累及遠端（趾）間關節。表現為紅腫、畸形，常從足趾開始，以後累及其他關節。指骨無尺側偏斜，疼痛較類風濕性關節炎輕，常伴指甲營養不良，男性較多見。

⑷殘毀性關節炎型：占5%，為嚴重關節破壞型。多侵犯手、足多個關節和骶髂關節。特徵為進行性關節旁侵蝕，以致骨質溶解，伴或不伴骨質性關節強硬，酷似神經病性關節病，為無痛性。此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重，為膿疱型或紅皮病型。

⑸強直性脊椎炎型：占5%，表現為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關節炎重疊。脊椎病變為非邊緣性韌帶骨贅，尤多見於胸椎和腰椎，骨突關節間隙狹窄和硬化，椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生，主要發生於頸椎下部。周圍關節炎累及遠端指（趾）關節，表現為雙側對稱性或單側不對稱性侵蝕性關節炎。炎症除發生在滑膜，還可沿肌腱附著點進入骨骼區域。部分病人骶髂關節可受累。本型的臨床特點為脊椎僵硬，發生靜脈狀態後和在早晨，持續30分鐘以上。

2.指（趾）甲變化  據統計PA患者中80%伴甲異常、甲受累、可提供早期診斷線索。因為甲床和指骨有著共同的供血來源，爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變，最終影響其下的關節。已發現骨改變的程度與指甲變化的嚴重性密切相關，並且兩者常發生於同一指（趾）。常見的甲變化有：點狀凹陷、橫斷、縱嵴、變色、甲下角化過度、甲剝離等。

3.皮膚表現  皮膚損害好發於頭皮和四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散在或泛發性分佈。損害為丘疹和斑塊，圓形或不規則形，表現覆以豐富的銀白色磷屑，鱗屑去除後顯露發亮的薄膜，卻除薄膜可見點狀出血（Auspitz徵）。這三大特徵具有診斷意義。

4.其它表現  在銀屑病性關節炎中，可伴發其它系統損害。常見的有：急性前葡萄膜炎，結膜炎，鞏膜炎，乾燥性角膜炎；炎性腸病和胃腸道澱粉樣變性病；脊椎炎性心臟病，以主動脈瓣關閉不全、持久性傳導阻滯、原因不明的心臟肥大為特徵。還可有發熱、消瘦、貧血等全身症狀。

【輔助檢查】

本病尚無特異性檢測方法。血沉增快、輕度貧血、γ和α₂球蛋白升高，均為非特異性變化。約10～20%病人血中尿酸輕度增高。類風濕因子陰性。狼瘡細胞、抗核抗體及其自身抗體均為陰性。滑膜液檢查亦為非特異性，白細胞計數在2～15×10⁹/L，以中性粒細胞為主，偶而大量滲液中白細胞計數可達100×10⁹/L。滑膜液粘度降低。

本病與類風濕關節炎相似，常累及遠端指（趾）間關節，骶髂關節和脊椎。常見的X線表現為軟骨消失；關節面侵蝕；關節間隙變窄；殘毀性關節炎顯示明顯的骨質溶解和強直，可出現「筆套徵象」；孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅；絨毛狀骨膜炎；骨質疏鬆和骨組織囊性變。

【診斷】

具有銀屑病皮損的患者容易診斷。如關節炎症狀先出現，無皮損病變或病變不典型則診斷不易。

【治療措施】

本病目前治療方法雖多，但大多數只能達到近期臨床效果，而不能制止復發。

1.一般治療  患者應適當休息，減輕勞動強度，避免過度疲勞和關節損傷。每天應對所有關節進行足夠的活動和鍛煉，以保持和增進關節功能

2.非激素類抗炎  這類藥物消炎作用較強，對消除炎症性疼痛效果顯著。目前，常用腸溶阿斯匹林、消炎痛（吲哚美辛）、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報導，因此對該藥的使用尚有爭議。

3.抗腫瘤治療  這類藥物雖有一定療效，但有毒性反應，且停藥後易復發。所以并不是治療銀屑病的方向，在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間，定期檢查肝、腎功能和白細胞計數。對銀屑病關節炎有效的藥物有：

⑴氨甲喋呤（MTX）：MTX主要作用於細胞週期的DNA合成期（S期），給藥36小時後，全部銀屑病表皮細胞均受到抑制。

用藥方法，意見不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射，每週用量為25～50mg；亦有每日口服2.5mg，連服5d，休息2d，再服5d，休息7d。Weinstein提供表皮細胞動力學原理，提出口服2.5～7.5mg，每12hl次，在6h內共服3次，以後每週以同樣方法給藥。

⑵丙亞胺（rozoxane,ICRF159）：本藥主要作用於有絲分裂前期（G₂）的晚期和有絲分離（M）的早期。對銀屑病性關節炎的療效可能優於MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥後出現肝臟毒性反應者應停用本藥。Atherton等報導該藥能迅速抑制伴發的關節炎。主要副作用是中性粒細胞減少，可迅速發生，有時很嚴重，甚至可能致使。

用法：最初劑量為125mg，每日3次，每週2d。4～8周後根據白細胞計數，適當增加劑量，125mg或250mg，每日3次，每週2d，交替使用。對銀屑病性關節炎亦可每週給藥3d。

⑶淋巴細胞抑制劑  環孢菌素A，可抑制T淋巴細胞，主要是T_H細胞，使HLA-DR抗原表達減少。

劑量和方法：一般每日5～12mg/kg，口服給藥。通常要求血漿中濃度不低於100ng/ml，在200ng/ml以上最有效，但高於400ng/ml易引起腎臟毒性反應，超過600ng/ml以上要出現神經系統毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用，以免血漿濃度高而產生嚴重的副作用。

⑷重金屬製劑：對比研究顯示，重金屬劑對銀屑病性關節炎有較高的緩解作用，介至銀屑病性皮損無效。

常用亞胂酸鈉（soclium arsenite）又稱卡古地鈉。每日100mg，肌肉注射，10～20d一療程。

⑸抗症藥：氯喹（chloroquini phosphas），對銀屑病的療效不定。有人報告對光感性和銀屑病性關節炎效果較好；亦有人報告在治療過程中可誘發銀屑病性和紅皮病，目前很少用。

⑹皮質類固醇激素：目前，一般不主張用此類藥物治療PA。有時僅用於其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。

4.中醫中藥  中醫認為銀屑病性關節炎多由風濕痺阻、肝腎不足所致。

⑴風濕痺阻：以關節腫痛為主，病程相對較短。

治則：祛濕清熱，解毒通絡。

方劑：獨活寄生湯加減。藥用：秦艽、防風、桑枝、獨活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當歸、赤芍、雞血藤、牛膝。

上肢症狀為主加薑黃、海風藤；下肢症狀為主加防已。

⑵肝腎不足：以關節變形、活動受限為主，病程較長。

治則：健步虎潛丸化裁。藥用：熟地、山萸肉、當歸、丹皮、杜仲、續斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、豨簽草、伸筋等。

⑶中成藥：①雷公藤片：系醋酸乙酯提取物，含雷公藤甲素，具有較強的抗炎和免疫抑制作用。每次2片，每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1～1.5mg/kg，分3次服用。②昆明山海棠片：每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g)，每次3～6片，每日3次。一次量不超過18片。

5.外用藥  主要針對銀屑病皮損。常用藥物有：5%硫黃、5～10%水楊酸、2～10%煤焦油、0.1～1%蒽林、1︰1萬～1︰2萬芥子氣、0.05%氨芥、10～15%喜樹鹼、2～5%驅蟲豆素、0.025%～0.1%維生素A酸等，配成軟膏、溶液或酊劑。

6.物理治療

⑴光化學療法：又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節炎有效，但對中軸性關節炎無效。

治療方法：口服8-甲氧補骨脂素（8-MOP）0.6mg/kg，2h後進行UVA照射。採用稍低於最小紅斑量的治療劑量，每同2～3次。療程不宜過長，總累積量不宜超過500～600J/cm²。

⑵體外光化學法：最近Wilfer報告對銀屑病性關節炎有效。治療後血沉、疼痛、晨僵持續時間、握力、關節腫脹均有不同程度改善。

7.關節局部治療

⑴關節腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療：有一定療效。但反覆注射容易引起感染。

⑵手術治療：對部分已出現關節畸形和功能障礙的患者可採用關節成形術，以恢復關節功能。目前髖、膝修復術已獲成功。但在外科手術後關節僵硬仍是個尚未解決的問題，在銀屑病性關節炎中此類風濕性關節炎更為突出。

【鑑別】

1.類風濕性關節炎  為遊走性多發性關節炎，好發於四肢小關節，對稱受累。晚期掌指關節向尺側偏斜。皮膚可見類風濕性結節。類風濕因子陽性。

2.Reite綜合徵  典型病例具有非特異性尿道炎、眼結膜炎、關節炎（特別是下肢持重關節）和皮膚病變。本徵患者可伴有蠣殼樣銀屑病皮疹，關節症狀也和銀屑病性關節炎很相似。對這類不典型病例需經一段時期的隨訪才能確診。

3.強直性脊椎炎  好發於30歲以下男性。早期症狀有腰痛、腰骶部不適感、間歇性或兩側交替出現坐骨神經痛，下肢和腰部有僵直感。晚期脊椎和下肢變成強硬的弓形。X線表現脊椎一竹節樣畸形。

4.痛風  痛風引起的急性關節炎起病急，多於夜間發作，白天減輕，經數月至數年反覆發作，形成慢性痛風，產生關節畸形和僵硬。根據臨床症狀、高尿酸血症、痛風石排出物、滑膜液檢出尿酸鹽結晶；秋水仙素、別嘌呤醇治療有效，有助於鑒別。