【概述】

細菌進入鼓窒引起化膿感染，稱為急性化膿性中耳炎，多繼發於上呼吸道感染，可能部分病例初起為病毒感染，爾後細菌侵入。常見為溶血型鏈球菌、金黃色葡萄球菌、第Ⅲ型肺炎球菌和變形桿菌等。多見於冬春季節，有血液病、營養不良、變態反應及心肺病患者、腎炎、糖尿病者易於誘發。據統計，5～16歲學齡兒童發病率高達3%，5歲以下者高達5～10%，有時可反覆發作多次。愛斯基摩人和美洲印地安人發病率較白人高得多，這是種族基因還是生活條件所致，尚未確定。

【病因學】

（一）咽鼓管感染  止呼吸道感染後，鼻咽部分泌物可因擤鼻、吞嚥及嘔吐等進入鼓室，也是造成中耳炎最多見的途徑。小兒發病率高的原因：①易患急性傳染病，如麻疹、猩紅熱、百日咳和肺炎等，主要表現在上呼吸道發炎；②小兒咽鼓管較成人相對短而直，比較水平，分泌物易於經此管道進入鼓室；③小兒多仰臥吮乳，特別是人工餵乳時，嘔吐物和多餘的乳汁甚易流入鼓室；④小兒多患增殖體肥大和管周淋巴結炎，易阻塞咽鼓管口，妨礙引流而致發炎；⑤小兒處於萌牙期，經常食慾不振，局部腫脹，局部腫脹，抵抗力減弱，易於感染其他疾病；⑥先天性唇裂、齶裂致齶咽功能不良，易引起咽鼓管感染，而鼓室內粘膜下胚性組織多，抗感染力弱。增殖體、鼻息肉等手術，由於出血和填塞物過久，亦易引起鼓室感染。

（二）外耳道感染  比較少見，如戰時火器震傷，挖耳損傷，拳擊和跳水引起鼓膜破裂後感染。嚴重的外耳道炎，久之鼓膜糜爛潰破亦可引起鼓室感染。

（三）血行感染  最少見，急性重度傳染病和膿毒血症，細菌經動脈直接進入鼓室，亦可由靜脈血栓感染而進入鼓室。

急性中耳炎早期病毒抗體滴定往往升高，可能為腺病毒和流感病毒感染，繼而細菌侵入，小兒多是肺炎球菌、溶血性流行感冒桿菌和β溶血性鏈球菌，成人多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌和變形桿菌等。稍晚，鼓膜穿孔，即成混合感染。

【病理改變】

開始咽鼓管粘膜發炎，咽口阻塞，鼓室內氧被吸收變成負壓，鼓室大量滲液，成為細菌培養基，細菌進入大量繁殖。早期鼓膜內陷，暗灰色，繼而充血外凸，動脈被壓血流阻斷，鼓膜中央壞死穿破流膿。從感染到鼓膜穿孔流膿，一般需5～7天，個別細菌毒性較強，2～3日即破潰流膿。

【臨床表現】

（一）咽鼓管阻塞期  鼓膜內陷，出現低調耳鳴，輕度傳音性耳聾，小兒不能述說，但感耳內不適，影響正常玩耍。錘骨柄充血、突出，而位置較水平，短突翹起明顯似骨刺，早期鼓室內有滲液，通過鼓膜偶可見到氣泡或液平面。此期常被病人認為是感冒。

（二）化膿前期  鼓膜呈輻射狀向心性充血，錘骨柄變成紅色棒狀，繼之鬆弛部紅腫外凸，很快整個鼓膜變紅凸起。此期小兒出現高熱、驚厥，搖頭抓耳，哭鬧不安，常有腹瀉、嘔吐，常被誤診為胃腸疾病。成人有明顯耳鳴、耳聾和劇烈耳痛，發熱達38～40℃。此期如積極進行有效的抗生素治療，還可逐漸平復，否則即進入化膿階段。

（三）化膿期  鼓室大量蓄膿，鼓膜極度外凸膨隆，錘骨形消失。有跳動性耳鳴，嚴重耳聾，劇烈耳痛，可放射到上頜牙齒和顳頂部，外耳道口後壁麥氏三角即乳突竇區明顯壓痛，小兒高熱，拒食躁動，出現面色灰白等中毒現象。

（四）消散期 感染4～5天後，鼓膜中心黃變壞死，最後穿破流膿。初為漿液，後為粘膿和純膿。穿孔由中央小孔變成腎形大穿孔。一旦穿破流膿，除耳鳴、耳聾外，一切症狀頓然消失，體溫恢復正常，小兒可以吃乳入睡，成人可得正常工作。

【診斷】

根據病史和體徵，成人診斷較易，小兒則較困難，一是缺乏耳症狀史，表現為嚴重的胃腸道反應，二是小兒外耳道狹窄，鼓膜不易查見。如遇小兒高熱，適在上呼吸道感染之後發生，常有搖頭抓耳動作，應想及此病。首先應檢查有無咽部感染和萌牙現象，耳區有無壓痛和腫大淋巴結。小兒鼓膜肥厚，其光錐和充血很難查見，即使輕度充血也可能是哭鬧過久和萌牙期的反應，必要時應進行鼓室穿刺鑒別。

【治療措施】

早期咽鼓管阻塞時，應用氯黴素、麻黃素液滴鼻收斂咽口，并令患者作吞嚥和打呵欠動作，以使咽口張開通氣，忌行捏鼻吹張和咽鼓管導管通氣。耳痛者可給止痛藥，可給複方新諾口服預防細菌感染。細菌感染後進入化膿前期，出現耳痛、發熱，應及時應用青黴素80萬u肌注，一日兩次，或400萬～800萬u靜脈滴注。治療一週，80%病人可以治癒。紅黴素及交沙黴素口服亦有效。治療無效多因染耐藥性球菌或桿菌所致，應及時更換藥類。如鼓室蓄膿過多，鼓膜外凸很甚，高熱劇痛，膿液即難以由咽鼓管排向咽部。小兒咽鼓管短粗，早期偶有可能排除，可滴1～2%石炭酸甘油，以消炎止痛。除繼續採用大量廣譜抗生素治療外，應考慮排膿措施：

（一）鼓室穿刺抽膿  先用酒精清毒外耳道，用包寧液（可卡因、薄荷腦及石炭酸等量混合製劑）棉球貼敷鼓膜表面3～5分鐘，此藥有強烈表面止痛作用。然後取粗長12號針頭由鼓膜前下象限刺入，徐徐將膿抽淨，并可用3%雙氧水、生理鹽水沖洗，繼用青黴素或慶大黴素等溶液沖洗并注入其內，一日一次，1～2次後多可治癒。治療中應取側臥位，病人偶有疼痛、眩暈感覺。此法可以代替古老的鼓膜切開術，特別適用於外耳道狹小的小兒。如遇反覆穿刺多次不愈，可再進行鼓膜切開。

（二）鼓膜切開  小兒採用全麻，成人可用包寧液表面麻醉，亦可用1～2%利多卡因外耳道周圍神經阻滯麻醉。病人取側臥或仰臥側頭位，消毒外耳道和鼓膜表面，插入粗耳鏡，於明視下或顯微鏡下將鼓膜切開刀插入耳道內，由鼓膜後下切向前下2～3mm，不可插入過深，以免傷及鼓岬粘膜及聽骨。然後用吸引器抽吸膿液，并可用上述藥液沖洗。鼓膜切開刀有時不夠銳利，難以一次順利切開，有時易損傷聽骨鏈，甚至有報告損傷面神經者，特別是1～2歲小兒很難操作，現多用穿刺法代替之。

鼓膜穿孔後治療：鼓膜穿孔後除繼續大量廣譜抗生素治療外，局部用藥非常重要。如治療不當和引流不暢，繼續流膿不止達一月以上，便成為慢性中耳炎。局部用藥原則：

1.耳用滴劑  通常有水、酒精和甘油製劑，內溶有廣譜抗生素，如青黴素、氯黴素、紅黴素及多粘菌素等，忌用新黴素、慶大黴素、鏈黴素等耳毒性藥物。可溶有硼酸、硼砂、石炭酸和磺胺等，亦可溶有中草藥如黃連素、地黃等。用藥時患耳朝上側臥，先用3%雙氧水清洗，拭淨後再滴用製劑，一定要堅持一日2～3次清洗滴藥。滴藥後可按壓耳屏向耳道口內，或以手掌按壓耳門，促使藥液進入鼓室內。同時可作多次吞嚥動作，以利藥物進入鼓室。早期膿液較多，應選甘油或水溶液製劑，晚期宜選用酒精或水溶液滴劑，以促進消炎乾燥。忌用有色藥液如龍膽紫、紅汞和碘製劑，以免染色無法觀察病變。

2.耳用粉劑  膿液很少，為促進早日乾燥，可噴撒粉劑，如氯黴素、硼酸粉、碘胺和強的松等，忌大量使用，以免與膿粘結成塊，阻塞引流，誘發顱內併發症。

3.全身治療應根據膿培養及藥敏試驗，採用有效的抗生素治療，應大劑量，以保持血內高濃度，最少應用一週以上。亦可服用中藥，切忌用藥量小，時間短，更換頻繁，以免細菌產生耐藥性，使病程延長，或形成隱蔽性中耳炎，一時好轉，短期內又再度惡化。如治療恰當，85～90%病人在兩周內中望痊癒，小穿孔可能癒合，聽力恢復正常。大穿孔中以進行手術修補。

【併發症】

急性化膿性中耳炎治療不當或週身抵抗力弱，炎症可經鼓竇直接進入乳突形成急性乳突炎，穿過骨皮質形成骨衣下膿腫，亦可經先天顱骨縫隙進入顱內形成顱內併發症，累及面神經而發生面癱。過去小兒急性中耳炎易併發化膿性腦膜炎，現今廣泛使用廣譜抗生素後，此類併發症已很少發生。

【鑑別】

（一）外耳道炎及癤腫  外耳道口及耳道內瀰漫性腫脹，有滲出漿性分泌物，晚期局限成癤腫有膿，分泌物沒有粘液，耳聾不重是其特點。按壓耳屏劇痛，耳後淋巴結常腫大。

（二）急性鼓膜炎  常併發於流行性感冒和耳帶狀疱疹，鼓膜充血形成大炮，有劇烈耳痛，但無穿孔及流膿現象，聽力損失不重，血象白細胞不增多。