| 病名 | 肝內膽管結石 |
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肝內膽管結石是指發生於左右肝管匯合部以上的結石。國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2700例膽繫手術中僅佔1.3%，且大多數為繼發於膽囊的膽總管結石經上行移居在肝仙膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發病率較高，特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽系結石的30～40%。發病率較高的原因可能與蛔蟲所致膽道感染有關，亦可能與飲食中低蛋白、低脂肪飲食有關。肝內膽管結石可廣泛分佈於兩葉膽管各分支內，亦可局限於一處，一般以左肝外葉或右肝後葉最為多見，可能與該處膽管彎度較大和膽汁引流不暢等有關。中山醫院一組92例肝內膽管結石中，單純左肝管結石占31.3%。我國肝內膽管結石大多數是原發性膽管結石，其性質以膽色素鈣結石為主。肝內膽管結石多數合併有肝外膽管結石。
肝內肝管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期，可無症狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的症狀，或不同程度的Charcot三聯徵，多數可能是合併的肝外膽管結石所造成。在無合併肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發感染時，可出現畏寒、發熱等全身感染症狀，甚至在出現精神症狀和休克等急性重症膽管炎的表現時，病人仍可明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種週期性的間歇發作是肝內膽管結石的特徵性臨床表現。
肝內膽管結石的診斷較複雜，除根據上述臨床表現外，以往的手術發現和X線造影的結果，常為確定診斷的主要依據。X線造影中主要應用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分佈情況，以及瞭解有無肝內膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。B超檢查雖不如PTC或ERCP確診率高，又不能幫助瞭解結石分佈等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優點是方法簡便且為無損傷性檢查，故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。CT由於費用昂貴，又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率并不高於B超檢查，一般較少應用。另外，可以通過手術探查來診斷，即在手術中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時還應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無結石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內膽管；術中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，並能用以指導和選擇手術方式；術中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時還能通過膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。
肝內膽管結石的治療目前仍以手術治療為主，療效較好。但由於未能徹底解決肝內膽管結石的病灶，特別在右肝管分支內結石及伴有膽管狹窄者，仍有20～30%病例的手術療效不滿意。故手術後中西醫結合的藥物治療仍有必要，不能偏廢。手術治療的原則：①盡量取盡結石和解除膽管狹窄；②在矯正膽管狹窄和解除梗阻的基礎上作一膽腸內引流術，以擴大膽管的流出道；③如病變局限於左側肝葉可作肝葉切除，以根治病灶。手術方法：一般採用高位膽管切開取石術。最好膽總管切口延長至肝管匯合處，在直視下經左右肝管開口處徹底清除各分支內的結石，同時切開狹窄的肝內膽管。結石位於肝臟淺表部位者，經肝實質切開肝內膽管，取出結石，放置T管或作膽腸內引流術。膽腸內引流術一般較多採用肝管、肝總管或膽總管空腸Roux-Y吻合術，或間置空腸膽管十二指腸吻合術。近年來不少人還將膽管空腸吻合的一端空腸袢作成皮下盲袢，以便術後由此途徑進行膽道鏡檢查或再次取石等治療。奧狄括約肌成形術和膽總管十二指腸吻合術由於術後常發生嚴重的逆行感染，故近年來，已較少應用於肝內膽管結石的治療。對無法切開的右肝管Ⅱ級以上分支的狹窄，可經膽管切口進行擴張，置入長臂T管或U形管作支撐經流，此種引流管一般須放置1年以上。清除肝內病灶作肝葉切除手術，主要指左肝葉切除。左肝外側葉切除是最常用的手術方式。經肝斷面的肝內膽管進一步清除結石，將肝斷面的肝內膽管與空腸作Roux-Y式吻合術（即Long-mire手術）。如同時右肝管伴有少許結石，還可作肝內、外膽管腸聯合吻合術。對右肝內膽管結石，也有人作右肝葉切除術，但多數人認為此種手術創傷太大，不宜採用。因此，雙側肝內有廣泛性多發性結石或右肝內膽管結石，一般不作肝葉切除術，盡量取盡結石，作Roux-Y式膽管腸吻合術。關於肝內膽管術後殘餘結石的治療，近幾年來較多採用纖維膽道鏡經T管竇道取石，其成功率可達90%以上。術後6周，拔除T管經T管竇道放入膽道鏡至膽管內，在直視下用取石籃取出結石。更有人報告經此途徑用激光或震波等方法將結石擊碎後排出體外。由於肝內膽管結石多數為色素性鈣結石，經T管溶石療法的療效不夠滿意。肝內膽管結石的手術治療很難徹底，故手術後需要長期服用中西利膽藥物，對保證膽汁引流的通暢，促使殘餘結石的排出和減少結石的復發有重要的作用。手術後不少病人仍會發生不同程度的膽管梗阻和感染等症狀，此時應給抗感染和利膽藥物，并改善全身情況。如梗阻完全，感染較嚴重時，仍須再次手術以解除梗阻，引流膽道和控制感染。