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證型水飲內停
別名寒飲內停、痰飲內停、痰飲內阻
【概念】

水飲內停證是指人體水液運行輸布失常,水停為飲,水飲聚積於機體胸腹、胃腸、或四肢等不同部位所出現的一系列症狀的總稱。《金匱要略》稱之為「痰飲」。本證常因陽氣虛弱而不運,氣化不利而飲停所致。多見於內傷雜病。

本證的臨床表現主要為:胃中有振水音,腸間漉漉有聲,四肢重腫,胸悶脇痛,咳唾引痛,喘息氣短,嘔吐涎沬,背部寒冷如掌大,頭暈目眩,顏面略浮,苔白膩,脈弦或沉弦等症狀。

本證散見於「痰飲」、「懸飲」、「支飲」、「溢飲」、「眩暈」等病證中。

本證應與「水濕泛濫證」、「痰證」等相鑒別。

【鑑別處理】

本證由於水飲停積的部位不同,其受侵的臟腑亦不同,故其病機及臨床表現亦有所異。

  1. 例如水飲內停於胃腸,多因飲食不節,恣飲無度,或勞倦內傷,脾胃受損,中陽不振,脾失健運,水停為飲,發為「痰飲」,症見其人素虛今瘦,脘腹脹滿而痛,胃中有脹水昔,腸間漉漉有聲,口乾舌燥,面目虛浮,小溲黃短,大便乾結,舌苔黃膩,脈滑數,治宜分消水飲,健運導下,方選己椒藶黃丸(《金匱要略》)加減。
  2. 又如水飲停積於胸脇,多因寒濕浸潰,經脈受阻,肝脈布於兩脇,肝絡不和,肺失宣肅,氣機升降失司,飲停不去,發為「懸飲」,症見咳唾引痛,脇下痛引缺盆,咳嗽、轉側、呼吸時疼痛加劇,氣短息促,苔白,脈見沉弦,治宜玫逐水飲,方選十棗湯(《金匱要略》)加減。
  3. 又如水飲停於胸肺,多為痰飲素盛,經久不癒,復感外邪,肺氣失於宣肅,飲隨氣逆,發為「支飲」,症見咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,痰多白沫,舌苔白膩,脈弦緊,治宜溫肺化飲,方選小青龍湯(《金匱要略》)加減。
  4. 又如水飲橫溢於四肢,多為素有飲邪,復又外感,腠理閉塞,以致水飲溢於肌表,發為「溢飲」,症見四肢微腫,當汗出而不汗出,身體疼重,若表寒裹飲俱盛,還可見發熱惡寒,痰多白沬,咳喘等,治宜發汗解表,溫化裏飲,方選小青龍湯加減;
  5. 若飲邪鬱而化熱,還可見發熱,煩躁,口乾,蒼黃白相兼,脈浮而弦數,治宜發汗解表,兼清鬱熱而化飲邪,方選大青龍湯(《金匱要略》)加減。
  6. 又如飲停心下,脾陽不振,水飲上逆,陰霾彌漫,陽氣被遏而不升,發為「眩暈」,症見頭暈目眩,泛隱嘔吐,咳嗆氣逆,心下有痰飲,胸脇支滿,苔白膩,脈弦滑,治宜健脾化飲,振奮中陽,方選苓桂朮甘湯澤瀉湯(《金匱要略》)加減。

本證多為陰盛陽微,本虛標實的病症。飲為陰邪,遇寒則凝,秋多氣候寒涼,每易觸發。且好發於素體陽虛及飲水過多或飲酒無度之人,因陽不化氣,氣不化飲,脾陽不振,水飲不化也。《金匱要略》有「留飲」、「伏飲」之稱,所謂留飲是指水飲停留不去;伏飲是指水飲潛伏而反覆發作。「留」「伏」之飲。由於飲邪停蓄遷延而名,亦屬上述四飲的範疇,不過其病程較長,病邪深痼而已。本證因水液運化輸布失常,氣化不利,故與肺、脾、腎、三焦關係密切,其中脾腎陽虛,陽氣不得舒暢,尤為飲停不化的關鍵。

本證由於陽氣不足,衛外功能減弱,故風寒、暑濕之邪每易侵襲而出現兼夾症。若風寒外襲,可見新感引動伏飲,不僅有飲停於內的胸腹脹悶,身重,咳喘等症,還會見風寒外束的發熱惡寒,骨節疼痛的表證;若兼夾暑濕,還可見泛嗯嘔吐,口渴不欲飲,心煩等症。對於兼夾症的出現,治療時,必須祛邪化飲兼顧。在本證病變的演化中,可見飲停不去,脾陽虛弱,表現為神困肢重,納呆便溏,嘔吐清涎,心下支滿,心悸,背部寒冷如掌大等症;若飲停日久,脾虛及腎,會導致腎陽虛,腎虛則氣化不利,無以溫煦蒸騰水液,表現為形寒肢冷,口吐清涎,臍下築動,喘促氣短,腰痠頭暈,小便不利等症。又可見飲邪上犯心肺,若腎陽不足,寒邪內凝,陰盛陽微,陽虛水泛會形成「寒飲射肺」,症見咳喘氣促,不能平臥,動則喘甚,痰多白沫,形寒肢冷,面浮肢腫,小便清白等;若脾腎陽虛,水飲內停,陽不化氣,氣不行水會出現「水氣凌心」,症見心悸,眩暈,泛噁,胸脘痞滿,下肢浮腫,小便不利等。《金匱要略》曰:「病痰飲者,當以溫藥和之」,明確指出了溫陽化飲是治療本證的原則。但臨床上切忌溫燥太過,滲利攻逐無度,反有耗氣傷津之弊。不可不慎。

【類證鑑別】

水濕泛濫證與水飲內停證:二者均為陰盛陽微,氣化不利所導致的水液運化失常,而表現為飲停、水留、濕困的病理變化,且都可見胸閻,身重等症狀。但水濕泛濫證主要是水濕瀦留,溢於肌膚所導致的頭面、四肢,胸腹等全身性的水腫,症見顏面眼瞼浮腫,四肢或全身腫脹,小便短少等。它與水飲內停證的鑒別要點是:

  1. 水濕泛濫證是指水氣泛濫於全身,而水飲內停證是指水飲停留於局部。
  2. 二者雖均有水濕內阻的臨床表現,但水濕泛濫證主要以水腫,小便不利為主,而水飲內停證主要以飲停胸脇,胃腸為主。
至於「溢飲」的四肢浮腫,主要為四肢腫重,腫脹一般較輕微,不同於水濕泛濫證的腫脹明顯,甚至按之沒指。

痰證與水飲內停證:二者均可見脾陽不振,水穀精微無以運化而造成的飲停痰聚,且都可見咳吐痰涎的症狀。然痰證的病因病機較水飲內停證複雜,除上述致痰原因外,還可見燥熱灼津為痰,氣血不足生痰。痰證的臨床表現眾多,因為痰可隨氣機升降而無處不到,且有風痰、熱痰、寒痰、燥痰,老痰之別。它與水飲內停證的鑒別要點是:

  1. 一般認為,水液從陽而化為痰,所謂「濕熱生痰」,故痰為粘稠重濁之質;水液從陰而化為飲,所謂「飲為陰邪」,故飲為清稀淡薄之水。
  2. 痰證為全身性的表現,不論臟腑經絡,痰無處不到,如咳嗽有痰,嘔吐痰涎,喉中痰鳴,痰迷心竅,痰熱煽風,痰核凝聚,痰流經絡等等,而水飲內停證為局部停飲。
  3. 二者雖都可見咳吐痰涎,但痰證尚有無形之痰的臨床表現。故當以此為辨。

【文獻別錄】

  1. 《素問‧至真要大論》:「歲太陰在泉…民病飲積心痛…。」
  2. 《素問‧氣交變大論》:「歲土太過,雨濕流行…飲發中滿,食減,四肢不舉,變生得位。」
  3. 《金匱要略‧痰飲咳嗽病脈證并治》:「其人素盛今瘦,水走腸間,瀝瀝有聲,謂之痰飲。飲後水流在脇下,咳唾引痛,謂之懸飲。飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲。咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。」
  4. 《金匱要略心典‧痰飲咳嗽病脈證治》:「久咳數歲不已者,支飲漬肺而咳,飲久不已,則咳久不癒也。…然飲雖衰而正不能禦,亦足以上蔽清陽之氣,故其人必苦冒也。此病為支飲所致,去其飲則病自癒,故曰治屬飲家。」
  5. 《儒門事親‧飲當去水溫補轉劇論》:「此論飲之所得,其來有五:有憤鬱而得之者;有困乏而得之者;有思慮而得之者;有痛飲而得之者;有熱時傷冷而得之者。飲證雖多,無出於此。」
  6. 《景岳全書‧痰飲》:「痰之與飲,雖曰同類,而實有不同也。蓋飲為水液之屬,凡嘔吐清水及胸腹膨滿,吞酸噯腐,渥渥有聲等證,此皆水穀之餘停積不行,是即所謂飲也。若痰有不同於飲者,飲清徹而痰稠濁;飲惟停積腸胃而痰則無處不到。水穀不化而停為飲者,其病全由脾胃;無處不到而化為痰者,凡五臟之傷皆能致之。故治此者,當知所辨,而不可不察其本也。」

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