散寒利水，仲景

【主治】

治少阴伤寒，腹痛，小便不利，四肢沉重，疼痛自下利者，此为有水气，或欬或呕，或小便利⁽¹⁾。又太阳病发汗，汗出不解，仍发热，心悸头眩，筋惕肉瞤，振振欲擗地，气虚恶寒⁽²⁾。

1. 伤寒脉沉细，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日利而渴者，为少阴证，凡人寤则气行于阳，寐则气行于阴，然必自少阴始，故少阴证但欲寐，阴气胜也。一有阳扰，则反是矣。周扬俊曰：但欲寐，非能寐也。昏昏如梦耳，六经中惟少阴证难辨，少阴属肾，肾病不能制水，水饮停为水气，腹痛者寒湿内甚也。四肢沉重疼痛，寒湿外甚也。小便不利，自下利者，湿胜而水谷不利也。或欬或呕，皆停饮也。
2. 汗出过多则心悸，汗为心液，汗去心虚，如鱼失水则跃也。水停心下亦心悸，心属火，火畏水，故悸也。虚阳内动，故头眩，汗多则液少，不能荣养筋肉，故筋惕惕而跳，肉瞤瞤而动也。振振欲擗地者，亡阳无奈，欲擗地而入也。程郊倩曰：汗多亡阳，夫人知之，然有卫外之阳，为周身营卫之主，此阳虚，遂有汗漏不止恶寒身痛之证，有胃中之阳，为上焦心肺之主，此阳虚遂有叉手冒心及奔豚之证，有肾中之阳，为下焦真元之主，此阳虚，遂有发热眩悸瞤振擗地之证，有胃中之阳，为中焦水谷生化之主，此阳虚遂有腹胀满胃不和而成心下痞之证，救误者须观脉证，知犯何逆，以法治之，膻中两乳中间，肾气凌心，则成奔豚，肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同其救藏矣。肾之阳虚，不能制水，则沉滥为病，故上凌心而成眩悸，中侮土而致呕泻也。方名真武，盖取固肾为义。

【组成】

附子 一枚炮  白术 三两炒  茯苓、白芍 炒  生姜 三两

【加减】

1. 水寒相搏，欬者加五味子、细辛、干姜⁽¹⁾、
2. 小便利，去茯苓⁽²⁾。
3. 下利去芍药，加干姜⁽³⁾。
4. 呕去附子，加生姜一倍⁽⁴⁾。
   1. 五味歛肺气，细辛干姜散水寒。
   2. 茯苓渗水。
   3. 芍药酸寒干姜辛热。
   4. 附子补气生姜散逆。

【方义】

此足少阴药也。茯苓白术补土利水，能伐肾邪而疗心悸，生姜附子回阳益卫，能壮真火而逐虚寒，芍药酸收，能敛阴和营而止腹痛⁽¹⁾，真武北方之神，一龟一蛇，司水火者也。肾命象之，此方济火而利水，故以名焉。

1. 补阳必兼和阴，不欲偏胜，经曰：寒淫所胜，治以辛热，湿淫所胜，佐以酸平。

【方论】

1. 程郊倩曰：水气惟太阳与少阴有之，以二经同司夫水也。然太阳从表得之，肤腠不宣，水气为玄府所遏，故以小青龙发之，少阴由下焦有寒，不能制服本水，客邪得深入而动其本气，缘胃阳衰而隄防不及也。故用真武汤温中镇水，收摄其阴气。按：青龙主太阳表水，十枣主太阳里水，真武主少阴里水，玄府汗孔也。
2. 喻嘉言曰：阳明少阳绝无用附子法，惟太阳经有不得不用之证，盖太阳膀胱为肾之腑，肾中阳虚阴盛，势必传出于腑，以故才见脉微恶寒，漏汗恶风，心悸头眩，筋惕肉 瞤 躁扰等证，纵有传经热邪，不得不用姜附以消阴而回阳也。
3. 昂按：观嘉言此论，亦谓传经热邪，难以执泥，缘仲景书中本无此说也。

【附方】

1. 本方去生姜，加人参二两，名附子汤。〔仲景〕治少阴病身体痛，手足寒，骨节痛脉沉者，〔肾主骨，寒淫则痛，此一身骨节尽痛，乃阳虚阴盛而生内寒所致，非外感也。若以外感之痛治之，则杀人矣。故用参附助阳而胜肾寒，加芍药歛阴以为阳之附也。〕及少阴病得之一二日，口中和，背恶寒者。〔背为胸中之府，诸阳受气于胸中，转行于背，背为阳，腹为阴，阳气不足，阴寒内盛，则背为之恶寒，若风寒在表而恶寒，则一身尽寒矣。昂按：背为太阳部分，然少阴肾脉亦贯脊与太阳相表里，又背居北方，与肾同位，故寒伤少阴，而背恶寒亦其义也。又有阴气不足，阳气乘虚内陷，阴中表阳新虚，背微恶寒者，烃所谓伤寒无大热，口渴心烦，背微恶寒是也。白虎加人参汤主之，一为阴寒内盛，一为阳气内陷，何以明之，盖阴寒为病，内无燥热，则口中和，阳气内陷，则销烁津液，口燥舌干而渴也。欲辨阴阳寒热之不同，当以口中燥润详之，一法看小便之清赤，清者为寒，赤者为热也。〕