一般医学训练手册－社区医学Ⅳ

第二章社区医学相关选修－儿科

第三节儿童发烧之处置

作者：王怜人

壹、发烧之机转

体温是经由下视丘的thermosensitive neurons 所调节。因感染，疫苗，生物制剂，组织伤害，恶性肿瘤，药物，自体免疫疾病以及内分泌、代谢疾病等产生的外因性产热素（exogenous pyogens）或发炎细胞产生的细胞激素导致内因性产热素（endogenous pyogens）的产生，刺激下视丘分泌前列腺素E2 （prostaglandin,PGE2），使得体温调节中枢借由调节体温的定位点上升，以提高体温（发烧）来维持thermostat。正常体温也有日夜变化（diurnal variation），清晨（2~4时）最低而午后（14~18时）较高0.5~0.8 度左右。而且增加体温有助于减少微生物繁殖和促进嗜中性球与interferon活性，因此发烧是一种身体的调节与防御反应。然而发烧的时候需要产生多余的热量，所以会增加氧气消耗量、二氧化碳制造量与心脏输出量，这些对于患有心脏病、慢性贫血、慢性肺病、糖尿病与先天代谢异常的儿童，发烧可能是无法承的负担。此外六个月到五岁间热性痉挛危险期,尤其是癫痫病童可能因为发烧而导致痉挛。因此临床上会给与这些孩子或因发烧觉得不舒服的孩子退烧药，以减轻不舒服，使得有食欲，恢复体力以早点痊愈。

一般腋窝温大于38℃（100.4°F）或肛温大于38.5℃（101.3°F），或是较平常体温高出0.5~0.7℃就是发烧。电子温度计较水银温度计高约0.1~0.3℃。腋窝温约15分钟，肛温约5分钟即可达到恒定温度。

一、发烧的特征：

（一）a single isolated spike：非来自感染而与血液制品输液、药物、procedures 有关。

（二）大于41℃的高热：急性病毒感染，细菌性尤其是葛兰氏阴性菌败血症，波及下视丘的中枢神经系统感染症、颅内出血，malignant Hyperthermia，药物热或中暑。

（三）小于36℃的低体温：败血症，cold exposure, hypothyroidism,或过度使用退烧药。

（四）Relative bradycardia（temperature-pulse dissociation）：在发烧的状况下仍维持低脉搏，考虑typhoid fever, brucellosis, leptospirosis, or drug fever。

（一）咳嗽、流鼻水等上呼吸道症状。

（二）眼结膜、口腔、咽喉、扁桃腺、耳膜等黏膜变化。

（三）疹子、出血、紫斑、黄疸等皮肤变化。

（四）腹痛、呕吐、腹泻等肠胃道症状：不一定是肠胃疾病，肺炎会腹痛，婴幼儿泌尿道感染也会引起肠胃道症状。

（五）频尿、排尿痛、血尿、可口可乐尿等泌尿道症状。

（六）痉挛，头痛、呕吐、脖子僵硬等中枢神经系统感染症状。

（七）cyanosis, chest pain,心悸（tachycardia）等心血管症状。

（八）骨、关节、肌肉的红、肿、热、痛、运动受限等症状。

参、诊察要点

一、全身状态、活动力：“比平常没有精神吗？”，“比较嗜睡吗?”

二、check vital signs：包括脱水的确认。

三、胸腹部听、触诊：包括淋巴节肿大、肝脾肿大的有无。

四、婴幼儿的大囱门、反射等神经学检查。

肆、问诊注意事项

一、年龄

二、past history：birth history, including prenatal history, vaccination

四、present illness：发烧的高度与持续情形，有无使用退烧药

五、是否上幼稚园、托儿所，及其传染性疾病流行状况

六、生活环境与宠物饲养的有无

七、药物使用状况

八、最近的旅行与饮食内容

九、家庭内的环境温度（室温）

伍、发烧之处置

一、一般而言体温小于39℃，活动力不错而有食欲的话，不需要使用退烧药。退烧药除了症状缓解之外，无助于改变感染病程。但对于前述有慢性心肺血管疾病，代谢异常，脑神经疾病及有热性痉挛危险性的孩子，则应给予退烧药。

二、高于41℃的高热，会恶化意识状态应予以退烧。

三、注意水分的补给。

四、可以30℃左右的温水（而非酒精），用毛巾或海绵擦拭身体。

五、药物治疗

儿童使用阿斯匹灵（aspirin）可能会伤害肝脏与脑部，而导致雷氏症候群

（Reye syndrome），所以阿斯匹灵不可以在18岁以下儿童当作退烧药使用。

（一）乙醯氨基酚（acetaminophen）

1.每次每公斤10～15毫克，每4～6小时使用。

2.口服约1个小时后达最高血中浓度。

3.过量可能引发产生肝衰竭。

4.长期使用有发生肾脏伤害的可能。

（二）异丁苯乙酸（ibuprofen）

1.每次每公斤5-10毫克，每6-8小时使用一次。

2.可能的副作用包括胃部不适、上消化道出血、减少肾脏血流。

（三）Diclofenac：

1.有口服及塞剂二种剂型。

2.每次每公斤1毫克，每8小时使用一次。

3.塞剂约30分～1小时后达最高血中浓度。