【內容】

黄攸立∕安徽

小儿食指络脉诊法，即诊察小儿食指腹侧络脉的隐露、淡滞、色泽、形态等变化，以诊断病证之所在及其病情之轻重和预后吉凶，是婴幼儿疾病的常用诊断方法。宋代刘昉在《幼幼新书》（1150）中称为“审三关之脉”、元代曾世荣在《活幼口议》（1283）中称为“三关指纹”、明代万全在《万氏秘传片玉心书》中称为“看虎口脉次指”、清代林之翰在《四诊抉微》（1723）中称为“审虎口三关”、吴谦等在《医宗金鉴．幼科杂病心法要诀》（1742）中称为“虎口三关部位脉纹形色”，后人统称为“小儿指纹诊法”。该法所称指纹，实指手太阴肺之络脉，为避免与一般俗称之“指纹”概念混淆，1984年出版的全国高等医药院校教材《中医诊断学》依据其实质改称“望小儿食指络脉”，此称较为贴切。

（一）关于小儿食指络脉诊法起源之讨论

小儿食指络脉诊法起源于何时，曾引出多种说法。有说肇始于《黄帝内经》（《脉义简摩》）；有说起源于五代至北宋末年之间；有说系宋人钱乙首创，但诸说终因证据不够充分而难以成立。后来又有唐代说，认为唐代王超的《仙人水镜图诀》记载了以小儿食指的三节定名的风、气、命三关作为小儿指纹诊法的部位，并有指纹形态“八段锦”的描述；且薛己、万全、王肯堂、张景岳等明代大医家所提到的《水镜诀》就是王超所作的《仙人水镜图诀》。

我们经过文献考证认为，明代医著所引述的《水镜诀》不是唐代王超的《仙人水镜图诀》，故而不能作为证明小儿食指络脉诊法起源于唐代的依据。我们推测，《水镜诀》可能是宋元医家总结前人所作，或像万全的《万氏秘传片玉心书》那样设立专节，重新定名而成。从目前掌握的资料来看，以元人曾世荣编纂又经后人修改而成的可能性较大。但通过对《幼幼新书》引述的王超《仙人镜图诀》、《杜光庭指迷赋》以及孙思邈的有关论述和唐代“画指为信”在“文书契约”上的应用等研究，认为小儿食指络脉诊法起源于唐代是可信的。

（二）小儿食指络脉诊法三关定位名称演变

小儿食指络脉诊法在草创之初，三关定位有两种不同的命名方法︰一为“气、风、命说”。由《杜光庭指迷赋》率先提出︰“气在下纹，风居中里，过风关名曰命关”。后世亦有部分医著，如佚名氏之《小儿卫生总微论方》（1156）、宋陈文中的《小儿病源方论》（1254）、元曾世荣的《活幼口议》和《医方类聚》中所提到的《澹寮方》、《永类钤方》等均持此说。《小儿卫生总微论方》还具体阐述了三关名称与疾病的关系，认为食指“最下节，名为气关。有纹过者，病才觉重。诸病即生，则气不调顺，故名气关也；第二节，名为风关。有纹过者，须发惊风。渐加困重，故名风关也；第三节，名为命关。有纹过者，则病极而命殆，故名命关也。曾世荣在《活幼口议》中有图示说明。”

二为“风、气、命说”。此说最早见于《幼幼新书》，“儿手第二指，指有三节，脉之形出其上。近虎口之位，号曰风关，其次气关，指端曰命关。凡有疾当视三关之脉，察病断之”。自此以降，追随者众。如元代滑寿在《诊家枢要》（1359）中指出：“小儿三岁以下，看虎口三关纹色，紫热，红伤寒，青惊风，白疳病。唯黄色隐隐，或淡红隐隐，为常候也。至见黑色，则危矣。其他纹色，在风关为轻，气关渐重，命关尤重也。”明清两代亦多有医家遵从此说。如万全曰：“从第二指第一节名风关，若脉见，初交病；第二节为气关，脉见，则难治；第三节为命关，脉见，则死”。其他还有清代林之翰的《四诊抉微》、吴谦等的《医宗金鉴．幼科杂病心法要诀》、张振撰的《厘正按摩要术》等均持此说，并一直延续至今。

（三）对小儿食指络脉形态认识的发展

在小儿食指络脉形态的认识方面，最早是刘昉在《幼幼新书》中提出了8种脉形，分别是“鱼刺形”、“悬针形”、“水字形”、“乙字形”、“曲虫形”、“环形”、“乱纹形”、“流珠形”，它们分别主候不同的疾病。如“形如悬针泻痢多，水惊急疗更安和”。刘氏还在书中附有各种食指络脉脉形图。刘氏在该书中还引述了庄氏的11种脉形，即“曲向里”、“曲向外”、“斜向右”、“斜向左”、“双钩”、“三曲如长虫”、“两曲如钩”、“一头如环”、“面有黑子”、“头面肚上有脉”、“如乱虫”等。元代曾世荣的《活幼口议》在前人的基础上，将小儿食指络脉形态发展为13种脉形，如“流珠形”、“环珠形”、“长珠形”、“来蛇形”、“去蛇形”、“弓反里形”、“弓反外形”、“枪形”、“鱼骨形”、“水字形”、“针形”、“透关射指面”、“透关射甲”等。且附有脉形图，进一步扩大了小儿食指络脉的主病范围。明代万全则继承了曾世荣的思想，在《万氏秘传片玉心书》中沿袭了曾氏的13种脉形及其所主病候。清代吴谦等在《医宗金鉴．幼科杂病心法要诀》中，将小儿食指络脉的形态发展为20种，并各附其脉形图，使小儿食指络脉的主病类型进一步扩展，把小儿食指络脉诊法的发展推向一个新的高潮。

（四）关于小儿食指络脉诊法首载医籍的讨论

关于现存医籍中，何者为最早载有小儿食指络脉诊法的问题。一般认为，载有小儿食指络脉诊法现存最早的医书当属许叔微成书于1132年的《普济本事方》，比《幼幼新书》还早18年。这种观点是值得商榷的。据陈振孙曰：许叔微“绍兴三年（1133）进士，第六人”；或谓“绍兴壬子（1132）以第五名登科”。《四库全书总目提要》亦谓：“绍兴二年进士，医家谓之许学士。”可见1132年乃许氏登科之年。《四库全书总目提要》又曰：许叔微“晚岁取平生已试之方，并记其实，实以为本事方”尽管依《简明中医辞典》“许叔微”条目所载，许氏生卒年代为 1079 - 1154？，享年约 76岁，其登科之时，已属年高（54岁）；但其时仍不及许氏人生3/4，相对于许叔微而言，“晚岁”拟在60以外。由此可以推测，《普济本事方》之成书当在许氏“登科”之后。又据阎孝忠为是书作跋记年代为淳熙乙巳年（1185），当是刻印是书的年代。因此有理由相信，《普济本事方》之成书年代当在1132～1185年间。是故，郭蔼春认为许叔微的《普济本事方》成书于1150年是比较可信的。也就是说，《普济本事方》与《幼幼新书》的成书年代是相同的。

目前，较为确切的当属《幼幼新书》为最早记述小儿食指络脉诊法。该书所辑内容之翔实、广博是《普济本事方》所不及的。它不仅设有“三关锦纹”专篇，集杨大邺等8家之说，且有成于唐代的《杜光庭指迷赋》一篇。从该赋记录的小儿食指络脉诊法之内容来看，均较《幼幼新书》引述诸家之论粗浅。它只提到青、紫、红（赤）、黑等颜色；对食指络脉形态也仅限于直观的描述，尚未确定具体名称；三关名称如前所述，亦有别于风、气、命的说法。因此，若以单篇文献论，成书于唐代的《杜光庭指迷赋》当是名副其实的、现存记述小儿食指络脉诊法的最早文献。

（五）关于小儿食指络脉诊法使用价值的争论

关于小儿食指络脉诊法的使用价值，宋以降即有“有用”“无用”之争。如前所述，小儿食指络脉诊法诞生之后，曾受到宋明两代儿科医家的普遍关注。不仅把该诊法作为儿科（3岁以下）临床察病之主要诊法之一，如“凡婴儿生下1个月至3岁以前，须看虎口脉，次指辰节为命关，次气关，次风关”。而且还将该诊法的络脉形态从宋代《幼幼新书》的8种，发展到元代和明代的13种，如元曾世荣的《活幼口议》和明万全的《万氏秘传片玉心书》等即是；清代吴谦等之《医宗金鉴》又将其发展为20种，并阐明不同络脉形态之所主病证。小儿食指络脉诊法在儿科临床上之“有用”，由此可见一斑。他如元代曾世荣之《活幼口议》（1294）、滑寿之《诊家枢要》（1359）等，不仅有总结前人小儿指纹诊法之经验，而且还有自己之体会，对小儿指纹诊法多有发展。如滑寿曰：“小儿三岁以下，看虎口三关纹色。紫热，红伤寒，青惊风，白疳病。惟黄色隐隐，或淡红隐隐，为常候也。至见黑色，则危矣。其他纹色，在风关为轻，气关渐重，命关尤重也”。

但在明清两代，也有一些医家对小儿食指络脉诊法在临床上的应用价值提出异议。“如张景岳、夏禹铸辈，皆谓可不必用”。其中以清代夏禹铸之论尤为典型，他曾在《幼科铁镜》中指出：“摹看手指筋纹，乃医家异教。盖指面筋纹，生来已定，岂因咳嗽而变为反弓，惊积而化为鱼刺，膈热而结为流珠，肝气阻而来蛇状之理?”，显然夏氏是把手指络脉纹与指脊纹混为一谈。陈复正在系统论述小儿食指络脉诊法的原理、方法及其临床意义之后，认为小儿食指络脉，“即太渊脉之旁支也，则纹之变易，亦即太渊之变易，不必另立异说，眩人心目。但当以浮沉分表里，红紫辨寒热，淡滞定虚实，则用之不尽矣。倘舍此不图，妄执伪说以为是，临症不察病源，谬指为人惊畜惊，诳惑愚昧”。不主张把小儿食指络脉诊法复杂化，反对过分夸大小儿食指络脉诊法的临床使用价值。他认为，小儿食指络脉诊法对3岁以内小儿疾病有重要诊断价值。临床上可据其隐露、淡滞、色泽、位置及形态等，诊察病邪的性质和深浅，判断气血之盛衰，推测疾病之轻重吉凶等预后情况。但是不能以此作为诊断的唯一依据，必须四诊合参，综合分析，才能作出全面正确的诊断，这种观点是中肯的。

（六）关于小儿食指络脉诊法的现代研究

现代研究表明，正常的婴幼儿，食指络脉多见短而直，常现于虎口。食指络脉延长的机理与静脉压升高、末梢血管扩张以及营养不良等有关。静脉压的升高，临床表现为血液的瘀滞，如心功能不佳，则血液流速减慢，末梢循环衰退，血液在静脉内瘀滞，使远侧端不能看到的细小静脉扩张而显现出来。肺炎患儿由于缺氧和肺循环压力增高，易于产生急性或亚急性肺源性心脏病，引起毛细血管循环障碍，血液瘀滞，静脉压增高，使食指络脉因充盈度升高而延长。

食指络脉的颜色有黄、红、紫、青、黑数种。正常婴幼儿食指络脉黄红隐现，血色晶莹，以红色、淡紫色或隐而不显为多见。食指络脉的颜色可反映血液的质与量和缺氧的程度。贫血和营养不良，血液中的血红蛋白含量下降，红细胞减少，代谢率降低，耗氧少，血红蛋白及还原血红蛋白均少，故食指络脉多淡红。高热时机体对氧的需要量增加，红细胞相应增多，同时静脉中的二氧化碳含量亦增，故血色变深，而食指络脉多呈紫色。

一般说来，健康婴幼儿的食指络脉形态，多短小而少有分支或延伸，亦无明显弯曲。既病时食指络脉形态则可有时改变，往往与循环、呼吸、神经系统的功能障碍及营养不良等有较为密切的关系。由于循环和呼吸的障碍，多造成小静脉内血液瘀滞，静脉压增高，血流迟缓，以致络脉之血，瘀而不伸，致使络脉横行直窜，弯环曲折现诸般形状。

关于食指络脉之浮沉与淡滞问题。健康婴幼儿其食指络脉多隐隐可见，不浮不沉；一旦患病，气血随之变化，则每在原有基础上发生浮沉的变化。如血管充盈偏盛，络脉多见浮；血管充盈不足，络脉多见沉。络脉淡者，常见于形体虚弱，气血不足，营养不良和慢性机能衰退的患儿，多属虚证；络脉滞者，常见血液循环障碍，静脉回流受阻，血流减慢，多属实证。

参考文献﹝略﹞