【概述】

肺大泡指大泡性肺氣腫，是一種局限性肺氣腫。肺泡高度膨脹，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支氣管的活瓣性阻塞所引起。

【病理改變】

肺大疱的壁甚薄，由肺泡的扁平上皮細胞組成，也可能僅為纖維性膜。可與多種肺氣腫并存，常見於間隔旁側或細葉旁肺氣腫，可伴有碳末沉著，如煤礦工人塵肺，或不伴有碳末沉著，如瘢痕組織肺氣腫。根據病理形態將肺大疱分為三種類型。

Ⅰ型：狹頸肺大疱。突出於肺表面，並有一狹帶與肺相連。因為支氣管瘢痕組織形成的活瓣性阻塞，肺大疱體積增大係由於肺泡側支通氣和氣體滯留。Ⅰ型肺大疱壁薄，常由胸膜和結締組織形成，多發生於中葉或舌葉，也常見於肺上葉，可能由於該部位胸腔負壓大，常規胸片即可發現肺大疱的存在。

Ⅱ型：寬基底部表淺肺大疱。位於肺表層，在臟層胸膜與氣腫性肺組織之間。肺大疱腔內可見結締組織間隔，但它不構成肺大疱的壁，可見於肺的任何部位。

Ⅲ型：寬基底部深位肺大疱。結構與Ⅱ型相似，但部位較深，周圍均為氣腫性肺組織，肺大疱可伸展至肺門，可見於任何肺葉。

當肺大疱體積增大時，周圍肺組織受壓迫并引起肺臟移位。受壓肺組織在X線胸片上，表現為肺大疱周圍密度增高陰影。以上三型均見於慢性支氣管炎。小葉中心型肺氣腫不併發肺大疱。下葉肺大疱常見於有併發症的煤礦工人塵肺和融合性矽肺。

【臨床表現】

小的肺大疱本身不引起症狀，單純肺大疱的患者也常沒有症狀，有些肺大疱可經多年無改變，部分肺大疱可逐漸增大。肺大疱的增大或在其他部位又出現新的肺大疱，可使肺功能發生障礙并逐漸出現症狀。巨大肺大疱可使患者感到胸悶、氣短。肺大疱突然增大破裂，可產生自發性氣胸，而引起嚴重呼吸困難，也可出現類似心絞痛的胸痛。

肺大疱患者常合併有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫，臨床症狀也主要由這些疾病引起，只是在肺大疱形成後，臨床症狀進一步加重。肺大疱繼發感染，可引起咳嗽、咳痰、寒戰和發熱，嚴重時出現發紺。如果引流支氣管阻塞，肺大疱腔被炎性物質充滿，可使空腔消失。臨床上可能出現經治療後感染症狀消失，而胸片上肺大疱陰影持續數周或數月不消退的情況。

肺部體徵常為原有肺部疾病的表現。

【診斷】

胸部X線檢查是診斷肺大疱的最好方法。肺尖部肺大疱表現為位於肺野邊緣甚細薄的透亮空腔，可為圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大疱中，有時可見到橫貫的間隔。多個肺大疱靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進入。肺底部的肺大疱，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位於膈頂水平之下，有的則僅有部分位於膈頂之上，肺大疱壁如不顯示為連貫的環狀線條影，很易被誤認為幕頂狀胸膜粘連。巨大肺大疱一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使疱壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。肺大疱可以相互融合而形成佔位很大的肺大疱，形似局限性氣胸。肺大疱也可破裂而產生局限性氣胸。

肺大疱與局限性氣胸的鑒別要點是：肺大疱向四周膨脹，所以在肺尖區、肋隔角或心膈角區均可見到被壓迫的肺組織；而局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內推壓，通常可見被壓迫的肺部邊緣縮向肺門，肺大疱無這種現象。因此雖然在兩者中都可見有條狀間隔，仍可給予區別。

透視和呼氣相胸片有助於發現肺大疱，因呼氣時氣體滯留使肺大疱體積顯得相對增大，邊緣更加清楚。斷層對明確肺大疱輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。

CT檢查可發現胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大疱。

肺血管造影可準確表現肺血管受損的程度，以及肺大疱周圍血管被壓擠的情況。

【治療措施】

無症狀的肺大疱不需治療，伴有慢性支氣管炎或肺氣腫的患者，主要治療原發病變。繼發感染時，應用抗生素。

肺大疱體積大，佔據一側胸腔的70～100%，臨床上有症狀，而肺部無其它病變的患者，手術切除肺大疱可以使受壓肺組織復張，呼吸面積增加，肺內分流消失，動脈血氧分壓提高，氣道阻力減低，通氣量增加，患者胸悶、氣短等呼吸困難症狀可以改善。

手術中應盡可能多的保留健康肺組織，力爭只作肺大疱切除縫合術，或局部肺組織楔形切除術，避免不必要的肺功能損失。

肺大疱破裂引起的自發性氣胸，可以經胸穿、胸腔閉式此流等非手術療法治癒，但反覆多次發生的自發性氣胸應採取手術方法治療。手術中結紮或縫扎肺大疱，同時可使用四環素或2%碘酒塗抹胸腔以使胸膜粘連固定，防止氣胸復發。

合併血氣胸的患者臨床症狀有時很重，常有胸痛、呼吸困難，同時也會有內出血的一系列表現，臨床上應密切觀察病情變化，在短時間內採取非手術措施，如輸血、胸穿等，症狀無明顯改善時，應果斷地行開胸探查。此時往往有較大的活動出血，非手術治療觀察時間過長常常延誤病情，預後不如手術止血好。

【併發症】

自發性氣胸是肺大疱最常見的併發症，其次是感染和自發性血氣胸。

1.自發性氣胸  肺大疱可以沒有任何症狀。在突然用力，如劇烈咳嗽、提重物或體育運動時壓力突然增加，肺大疱破裂，氣體自肺內進入胸膜腔，形成自發性氣胸時，可能出現呼吸困難，氣急、心慌，脈搏加快等，氣胸使胸膜腔負壓消失，氣體壓縮肺組織使其向肺門部萎陷，萎陷的程度取決於進入胸腔的氣體的多少，以及肺及胸膜原有病變的病理情況，進入胸腔的氣體量大，肺組織原有病變輕，順應性尚好的，肺萎陷較多，有時可達到一側胸腔的90%，氣體迅速進入胸腔，肺組織急速萎縮，則症狀嚴重，甚至有發紺。如果患者除肺大疱以外，尚合併有肺氣腫、肺纖維化、肺組織長期慢性感染等病變，肺大疱破裂時雖然有一部分氣體進入胸腔，而肺組織萎陷程度可以較輕，但因為患者原有肺功能已減退，症狀也較重。X線可見被壓縮的肺形成的氣胸線，如果有粘連存在，則氣胸線不規則。肺大疱破裂後，其中一小部分裂口較小，肺組織萎縮後裂口自行閉合，漏氣停止，胸腔積氣逐漸吸收，胸腔負壓恢復，肺復張痊癒。

2.張力性氣胸  若肺大疱破裂後形成活瓣，吸氣時胸腔負壓增高，氣體進入胸腔，呼氣時活瓣關閉，氣體不能排出，尤其是咳嗽時，聲門關閉氣道壓力增高，氣體進入胸腔，聲門開放後，氣道壓力減低，裂口又閉合，每一次呼吸和咳嗽都使胸腔內氣體量增加，就形成張力性氣胸。張力性氣胸時患側肺組織完全萎縮，縱隔被推向健側，在健側肺組織亦被壓縮的同時心臟大血管移位，大靜脈扭曲變形，影響血液回流，造成呼吸循環嚴重障礙，患者可出現呼吸困難、脈快、血壓下降，甚至窒息、休克。患側胸廓隆起，多伴有患側皮下氣腫，氣管明顯向健側移位，病情危重，常需要急診處理。

3.自發性血胸  肺大疱引起的自發性血胸，多數由肺尖部的大疱或大疱周圍的肺組織與胸頂粘連及粘連撕裂活動出血。粘連帶中的小動脈直徑可達0.2cm，血管起源於體循環，壓力較高，同時胸腔內是負壓，更增加了出血的傾向。另外，由於肺、心臟、膈肌運動的去纖維化作用，胸腔內的血液不凝固，因此出血很難自動停止。臨床症狀可因出血的快慢而不同，出血緩慢時，患者可表現為逐漸加重的胸悶，呼吸困難，X線可見膈角變鈍，或胸腔積液的拋物線影像。出血迅速時，短期內可以有休克表現。

4.自發性血氣胸  肺大疱及周圍肺組織與胸壁的粘連被撕裂時，如果粘連帶中有血管破裂，同時肺組織也被損傷，就形成自發性血氣胸。

近年來，一些學者指出膈肌活動幅度可能在自發性血氣胸的發生中起決定性的作用，在摒氣、用力等劇烈活動時，膈肌活動幅度增大，對胸頂的粘連索帶產生驟然直接或間接的拉力，由於肺組織較胸膜疏鬆，故易在肺側撕裂造成既出血又漏氣的血氣胸。若撕脫在索帶的壁側或中央段，則僅出現血胸。瘦長型青年膈肌活動幅度較大，并因體瘦胸肌多不發達，更依賴腹式呼吸，但中年以後腹腔內脂肪積累逐漸增多，在不同程度上限制了膈肌活動，故即使存在上述病理改變，也很少發病。女性以胸式呼吸為主，發病率較低。右肺為三葉，其葉間隙對猛然的向下牽拉起一定的緩衝作用，且右肺下尚有肝臟，可能是右側發病較少的原因。因此，自發性血氣胸患者有年齡輕、男性多於女性、左側多於右側、多為瘦長體型等特點。雙側自發性氣胸也時有發生，多是左側先發，右側後發，個別情況下是雙側同時發生，病情危急，甚至有生命危險。

5.肺大疱繼發感染  多數情況下，肺大疱均發生在八級以上支氣管遠端，絕大多數是不感染的，但如果引流支氣管堵塞，肺大疱支氣管內充滿炎性分泌物，患者可出現發熱、咳嗽、咳痰等感染症狀，有時經抗感染治療後，臨床症狀好轉，而胸片上感染的徵象仍可持續較長一段時間。