【概述】

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和黑粪。

上消化道大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或循环血量的20%以上，并伴有某种程度的周围循环障碍，是临床常见的急症之一，应及时诊断，积极合理治疗。

【病因學】

上消化道出血的病因很多，最常见的病因为消化性溃疡和肝硬化所致食管、胃底静脉曲张破裂出血，常见病因列举如下：

1. 食管疾病
   1. 食管炎症：反流性食管炎、食管憩室炎等食管炎症时，患者常有胸骨后疼痛、反酸，出血量较少。
   2. 食管癌：主要表现为吞咽困难等食管梗阻症状，可有少量出血。
   3. 食管、贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）：由于剧烈恶心、呕吐，腹内压急骤增加，胃内压力过大，强力冲击食管责门交界部，使局部粘膜撕裂。其主要表现为剧烈呕吐，初为胃内容物，继则呕血、黑粪。
2. 门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂
   1. 肝硬化：结节性肝硬化、血吸虫性肝纤维化、胆汁性肝硬化等较为常见。肝硬化门静脉高压致食管、胃底静脉曲张破裂出血在我国较为常见，约占上消化道出血的10～20%，居整个上消化道出血的第二位。由于食管静脉曲张增粗，门静脉压力高，周围支持组织少，故出血量常较大，不易止血，严重者可迅速休克，出血停止后也易再出血，预后差。
   2. 门静脉阻塞：门静脉血栓形成，门静脉炎，腹腔内肿块压迫门静脉等。
   3. 肝静脉阻塞：肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征）。
3. 胃与十二指肠疾病
   1. 消化性溃疡胃与十二指肠溃疡并出血是我国上消化道出血的首要病因，约占50～80%。出血发生于溃疡活动期，为溃疡侵蚀血管所致。若同时伴动脉硬化，则出血不易自止。消化性溃疡出血与胃酸分泌过多密切相关，故十二指肠溃疡并出血较多见。患者常有慢性，周期性，节律性上腹痛史，继则有呕血和黑粪。胃大部切除术后吻合口溃疡并出血仍属消化性溃疡并出血范畴。
   2. 炎症包括急性单纯性胃炎、急性糜烂性胃炎、慢性胃炎、残胃炎、十二指肠炎、十二指肠憩室炎。
   3. 急性胃粘膜病变包括急性出血性胃炎和应激性溃疡。前者多见于服阿司匹林、保泰松、吲哚美辛（消炎痛）等药物引起。后者常因严重急性感染、烧伤、脑血管意外、休克、中毒、肺性脑病等引起。
   4. 肿瘤常见胃癌出血。胃癌一般出血量小，患者常无溃疡病史，短期内出现上腹痛、食欲不佳、消瘦及查不到其他原因的上消化道出血等表现；其他肿瘤如淋巴瘤、平滑肌瘤、残胃癌、壶腹周围癌等均可致出血。
   5. 上消化道其他疾病胃粘膜脱垂，胃血吸虫病，胃、十二指肠结核，胃、十二指肠克隆病，膈裂孔疝，血管瘤，息肉，胃扭转等。
4. 上胃肠道邻近器官或组织疾病
   1. 胆道出血胆囊、胆管结石，胆囊、胆管癌，胆道蛔虫等。
   2. 胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃等。
5. 全身性疾病
   1. 血液病白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等均可以消化道出血为主要表现。
6. 血管疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症。
7. 慢性肾炎、尿毒症等。

【臨床表現】

上消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血量、出血速度和身体的代偿状况。慢性出血，即使出血量较多，由于身体逐渐代偿，脉搏、血压等可无明显变化。急性出血，由于出血速度较快，即使出血量不很大，也可有脉搏增快、血压下降、昏倒，严重者可休克。

上消化道出血主要临床表现如下：

一、呕血与黑粪

幽门以上消化道出血常有呕血，但幽门以下部位出血量大、速度快，血液反流入胃也可表现为呕血。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃疾病出血或其他部位出血进入胃又呕出者，其呕血多为咖啡渣样，此由于血液经胃酸作用形成正铁血红蛋白之故。如胃出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短也可呕吐鲜红色血液且可有血块。十二指肠球部出血以黑粪为主可伴有呕血。十二指肠下段以下出血常只有黑粪，少有呕血者。

上消化道微量出血仅粪便隐血试验阳性，而无可见黑粪。出血60ml以上时出现黑粪。一般幽门以下出血主要表现为黑粪，幽门以上出血常兼有呕血。典型黑粪呈柏油样，色黑、发亮，系血红蛋白中的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。如果上消化道出血量大、速度快，肠蠕动强，血液在肠内停留时间短，可有紫红或鲜红色血便，酷似下消化道出血；反之，如果下消化道出血量少，肠内血液停留时间长，也可有柏油样便，故两者应注意鉴别。

二、失血性周围循环衰竭

上消化道大出血常伴有失血性周围循环衰竭。出血量大、出血速度快者，由于循环血量迅速减少，患者可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗、黑蒙及排便后立起时晕厥倒地等症状。查体可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安，四肢厥冷、出冷汗，脉搏细速，血压下降，甚至呈休克状态，严重者意识不清，心动过速，少尿或无尿。

三、发热

多数患者有发热，一般为低热或中度发热，体温不超过38.5℃，持续3～5天。发热机理不十分清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭、贫血有关。

上消化道出血后，进入肠道的血液中蛋白消化产物大量被吸收，出血致周围循环衰竭、血压低、心输出量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降，使血中尿素氮浓度升高，造成肠原性氮质血症，并可同时伴有酸中毒。上消化道出血的氮质血症，血尿素氮常在出血后数小时开始上升，24～48小时达高峰，血浆含量不超过6.7mmol/L（40mg/dl），如无继续出血2～4天降至正常。

【輔助檢查】

1. 实验室检查：
   1. 血象、红细胞压积：上消化道大出血后均有急性失血性贫血，出血6～12小时后红细胞数、血红蛋白量及红细胞压积下降，白细胞数增高，可达10×10⁹～20×10⁹/L，止血后2～3天白细胞降至正常。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功亢进，可无白细胞增高，甚至减少。
   2. 尿、粪常规及粪便隐血试验。
   3. 肝功试验：肝功试验异常有助于肝硬化的诊断。血胆红质定量增高，应考虑胆道疾病、肝硬化、壶腹肿瘤等。必要时可做白/球蛋白比值及酶学检查。
2. 胃、十二指肠镜检查：对明确上消化道出血病因和部位颇有帮助。为及时诊断，多主张出血后24～48小时内进行紧急内镜检查。为进一步明确病变性质，可经内镜直视下取活组织检查，作出相应的病理诊断。部分患者还可进行内镜止血治疗。
3. X线检查：
   1. 钡餐检查：能发现某些消化系病变，特别是对消化性溃疡帮助较大，但在出血期间做此检查可加重出血，检查过迟，一些病变如浅小的消化性溃疡或急性胃粘膜病变可能短期内愈合而不被发现，故应选择适宜时机，最好在出血停止或病情稳定数天后进行。上消化道气钡双重造影可以观察粘膜相，能发现细小病变。
   2. 选择性动脉造影：上消化道出血，胃、十二指肠镜检查无异常发现，而仍有活动性出血者，可采用肠系膜上动脉造影确诊，并可经动脉插管注入垂体加压素进行止血。
   3. 逆行胰、胆管造影：对胆道、胰出血的诊断有帮助。
   4. 经皮穿刺门静脉造影：可显示门静脉高压所致胃左静脉及食管静脉曲张程度，并可同时进行栓塞治疗。
4. B型超声波检查：有助于肝、胰、胆道出血的诊断。

【診斷】

1. 识别是否为上消化道出血
   1. 呕血应与咯血相鉴别。
   2. 黑粪应与食物、药物引起的粪便发黑鉴别进食猪肝、禽、畜血液食品，含铁多的蔬菜以及服用活性炭、铁剂、铋剂等药物均可出现黑色粪便，应注意鉴别。
   3. 上消化道出血还应与鼻衄、牙龈出血等鼻腔、口腔出血相鉴别。
   4. 上消化道出血有时须与下消化道出血鉴别。
2. 估计出血程度粪便隐血试验阳性者提示每日出血量在5ml以上。出现黑粪说明每日出血量在60ml以上。胃内积血250～300ml以上时可引起呕血。一次出血400ml以下时可不出现全身症状。出血量大、出血速度快者可出现急性循环血量减少的表现。故可根据心、脑缺血的症状，脉搏、血压、血红蛋白测定等来估计出血的程度。
   1. 轻度出血患者除有头昏、乏力外，脉搏、血压、血红蛋白等均无变化。出血量约占总血容量10%以下，即小于500ml。
   2. 中度出血患者有烦躁、心悸、口渴、尿少症状，脉搏每分钟100次左右，血压轻度下降，血红蛋白70～100g/L。估计出血量约占总血容量20%，即1000ml左右。
   3. 重度出血患者面色苍白，脉搏细速，出冷汗，甚至无尿等出血性休克症状，脉搏每分钟120次以上，收缩压低于10.67kPa（80mmHg），血红蛋白低于70g/L，估计出血量占总血容量30%以上，即大于1500ml。
3. 判断是否继续出血有以下症象者应认为有继续出血或再出血：
   1. 呕血频繁、血色转为鲜红，黑粪次数增多，粪质稀薄呈暗红色，伴肠鸣音亢进。
   2. 虽经输血、输液等已补足血容量，但外周循环衰竭的表现无明显好转或中心静脉压仍波动不稳。
   3. 红细胞计数，血红蛋白与红细胞压积继续下降，但出血早期，由于血液浓缩，三者均可正常，待6～12小时后才下降。
   4. 在补液与尿量足够、肾功正常情况下血尿素氮持续增高。
4. 判断出血原因、部位根据病史、症状和体征，准确地选用必要的实验室和辅助检查，约90%以上患者可查明出血原因和部位，利于进一步治疗。
   1. 病史与查体甚为重要，应在抢救的同时简要、迅速地询问病史和查体。消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，可为碱性药物缓解，出血前痛加剧，节律改变，出血后痛减轻，查体除上腹剑突下偏左或偏右处有局限性压痛外，体征不多；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压，特别是出血前脾大，出血后脾缩小，出血停止后脾又逐渐增大等表现；有服用乙酰水杨酸等损害胃粘膜药物、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态者可能为急性胃粘膜病变；中年以上，近期出现无规律的上腹痛，伴有厌食、消瘦者应警惕胃癌；如最初只有剧烈呕吐，继则有呕血、黑粪应考虑食管贲门粘膜撕裂综合征。
   2. 实验室和辅助检查合理选择必要的实验室与其他辅助检查对判断上消化道出血的病因、部位极有帮助。

【治療措施】

一、一般治疗

1. 休息应卧床休息，恐惧和烦躁可加重出血，故应使患者保持安静，可酌情给以镇静剂。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，禁用吗啡、巴比妥类药物，以防引起肝性脑病。
2. 饮食除食管胃底静脉曲张破裂出血和频繁呕血者禁食外，一般不必禁食，可给清淡、易消化、流汁或半流汁食物。
3. 密切观察病情随时观察呕血、黑粪情况，神志、脉搏、血压、呼吸、每小时尿量变化，定期复查红细胞数，血红蛋白量、红细胞压积，以协助判断患者出血性休克发生、发展状况。

二、积极补充血容量为改善微循环，预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量。输液开始宜快，可用生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其他血浆代用品。如收缩压低于12kPa（90mmHg）、血红蛋白低于70g/L则应输血。肝硬化者宜输鲜血，因库血含氨量较高，可诱发肝性脑病。必要时在中心静脉压指导下，调节输液、输血量及输入速度。

三、止血措施

（一）三腔管气囊压迫止血

食管胃底静脉曲张破裂出血，首选三腔管气囊压迫止血，有暂时性效果，赢得时间为手术创造条件。经鼻腔插入三腔双囊管，进入胃腔后将胃囊充气膨胀，然后向外牵拉，可以压迫胃底曲张静脉，再使食管囊充气，压迫食管曲张静脉，外端用1kg拉力持续牵引即可。一般可获满意止血效果。气囊压迫过久可致粘膜糜烂坏死，放置管后每12小时应放出囊内空气1次，每次放气半小时再充气压迫。出血停止后，再观察24小时，如无出血，先口服20～30ml液体石蜡或食用植物油，片刻后拔出。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱膨胀的气囊阻塞呼吸道产生窒息。

（二）止血药物

1. 垂体加压素可降低门静脉压力，主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血。垂体加压素10单位加在5%葡萄糖液500ml中，持续静脉滴注，维持4～8小时，必要时连续滴注。该种药物滴入不宜过快，以免引起心律失常，冠状动脉疾病、高血压、心力衰竭患者忌用。
2. 组胺H2受体拮抗剂对消化性溃疡与急性胃粘膜病变并出血有效，常用的有：
   （1）甲氰咪胍：600mg加在5%葡萄糖液500ml中持续静脉滴注4～8小时，每日2次。
   （2）呋喃硝胺：50mg，静脉滴注，每6～8小时1次。
   （3）法莫替丁：20mg肌肉注射或溶于葡萄糖液中静脉滴注，每日2次。
   （4）普萘洛尔：可使心排出量减少，内脏血容量减少，门静脉压下降，可预防出血，用量为20～40mg，每日3次。
3. 其他安络血、6-氨基己酸，对羧基苄胺等均可应用。

（三）内镜直视下止血

1. 硬化疗法用于治疗食管静脉曲张破裂出血。通过内镜将硬化剂注射至曲张静脉内。常用的硬化剂有油酸乙醇胺、鱼肝油酸钠、无水乙醇、乙氧硬化醇等。
2. 高频电凝、激光止血用于消化性溃疡止血。
   （1）电凝止血：经内镜用高频电发生器、高频电极及热活检钳直视下电凝止血。
   （2）激光止血：激光照射出血组织，使组织蛋白凝固，血管收缩闭塞，血栓形成，出血停止。常用氩激光和钇铝石榴石（Nd：YAG）激光光凝止血。
3. 5%孟氏液（Monsell液，即碱式硫酸铁溶液）可使局部胃壁痉挛，出血部位血管收缩，并促进血凝。药物经内镜喷洒于出血部位达到止血目的。

（四）局部用药

口服、胃管注入或经内镜喷洒药物至出血局部，可获良好止血效果。一般用于消化性溃疡出血。

1. 去甲肾上腺素8mg，加于冷生理盐水100ml中，分次口服或胃管注入。
2. 凝血酶口服或纤维内镜下局部喷洒小量出血者首次2000单位，溶于50～100ml生理盐水中口服或局部喷洒，以后口服，每4～6小时1次。出血量大者首次2000～4000单位口服或局部喷洒，以后口服，每2～4小时1次。口服后应使患者缓慢变换体位，以使药液充分接触创面，达到止血目的。如出血停止，可继续服药，至大便正常，隐血阴转后停药。食管胃底静脉曲张破裂出血也可用此治疗。
3. 口服三七粉、云南白药，也有一定止血效果。

四、手术治疗

上消化道大出血如经内科治疗仍出血不止，可行紧急手术治疗。手术指征如下：

1. 过去有多次出血史，近期内又反复大出血者。
2. 持续大量出血，在6～8小时内输血600～800ml，血压、脉搏仍不稳定者。
3. 年龄超过45岁，经治疗24小时仍出血不止者。
4. 大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎者。
5. 肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效。

【預防】

积极治疗引起上消化道出血的原发病，消除导致出血的诱因。如止呕可以预防食管责门粘膜撕裂综合征所致的呕血。患者应禁酒、避免进粗糙、坚硬、刺激性食，物。有手术适应证者及时手术治疗。

【鑑別】

1. 呕血应与咯血相鉴别。
2. 黑粪应与食物、药物引起的粪便发黑鉴别进食猪肝、禽、畜血液食品，含铁多的蔬菜以及服用活性炭、铁剂、铋剂等药物均可出现黑色粪便，应注意鉴别。
3. 上消化道出血还应与鼻衄、牙龈出血等鼻腔、口腔出血相鉴别。
4. 上消化道出血有时须与下消化道出血鉴别。