【概述】

傳染性非典型肺炎（嚴重急性呼吸綜合徵，SARS）是由SARS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個臟器系統的特殊肺炎，世界衛生組織（WHO）將其命名為嚴重急性呼吸綜合徵（severe acute respiratory syndrome,SARS）。臨床上以發熱、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身症狀和乾咳、胸悶、乏力、頭痛、肌肉關節酸痛等全身症狀和乾咳、胸悶、呼吸困難等呼吸道症狀為主要表現，部分病例可有腹瀉等消化道症狀；胸部X線檢查可見肺部炎性浸潤影、實驗室檢查外周血白細胞計數正常或降低、抗菌藥物治療無效是其重要特徵。重症病例表現明顯的呼吸困難，并可迅速發展成為急性呼吸窘迫綜合徵（acute respiratory distress syndrome,ARDS）。截至2003年8月7日，全球累計發病例數為8422例，依據報告病例計算的平均病死率達到了9.3%。

【流行病學】

SARS是一種傳染病，大部分患者可以追蹤到流行學接觸史，即有被傳染和/或傳染他人的可能性或證據。

若患者在近2周內有與SARS患者接觸，尤其是密切接觸（指與SARS患者共同生活，照顧SARS患者，或曾經接觸SARS患者的排泌物，特別是氣道分泌物）的歷史；或患者為與某SARS患者接觸後的群體發病者之一；或患者有明確的傳染他人，尤其是傳染多人SARS的證據，可以認為該患者具有SARS的流行病學依據。

對於2周內曾經前往或居住於目前有SARS流行區域的就診患者，應警惕其患SARS的可能性。

患者就診時已有的流行病學證據為前向性的流行病學依據，而就診以後進一步出現的為後向性的流行病學依據。當患者就診時尚無流行病學依據或依據不充分時，必須動態追蹤後向性的流行病學依據。

【病因學】

有關SARS活檢和尸檢的材料有限，故對其病理改變的認識還很有限。基於目前的尸檢材料和少量支氣管活檢，SARS主要累及肺和免疫器官如脾和淋巴結。其他臟器如心、肝、腎、腎上腺、腦等也可見出現不同程度的損害。

肺：一般均明顯膨隆，腫大，重量增加。除繼發感染者外，胸膜一般尚較光滑，暗紅色或暗灰褐色。胸腔可無或有少量積液。肺組織切面以均勻變者居多，可累及全肺各葉，似大葉性肺炎的肝樣變期。色紅褐或暗紫。繼發感染者可有大小不等的膿腫形成。肺血管內可見血栓，部分病例可出現局部區域的肺梗死。在部分病例中可見肺門淋巴結腫大。

光鏡觀察：肺的病變通常比較彌溫，幾乎累及所有肺葉。主要表現為彌溫性肺泡損傷的改變。依據病變時期的不同可有如下表現：病程10天左右的病例主要為肺水腫 、纖維素滲出、透明膜形成、肺泡腔內巨噬細胞積聚和增生的Ⅱ型肺泡上皮細胞脫落到肺泡內所形成的脫屑性肺炎及灶性肺出血等病變。這不僅在尸檢標本可見，而且在經纖維支氣管鏡肺活檢材料中亦有相同的病變變化 。部分增生的肺泡上皮盯互融合，呈合體狀多核巨細胞。在增生的肺泡上皮及滲出的單核細胞的胞質內可見病毒包涵體。隨著病變的進展，在病程超過3周的病例常可見到肺泡內滲出物的機化、透明膜的機化 和肺泡間隔的纖維母細胞增生。二者不斷融合，最終形成肺泡的閉塞和萎縮，導致全肺實變。僅部分病例出現明顯的纖維增生，導致肺纖維化甚至硬化。肺內小血管常可見到纖維素性微血栓。以上病變在不同的患者可有很大的差異，即使在同一患者的肺內亦可見到不同時期的病變。部分病例，尤其是長期治療的患者，常可見到散在的小葉性肺炎甚至大面積真菌感染，其中以曲黴菌感染最為常見。繼發性感染可累及到胸膜，造成胸腔積液、胸膜粘連，甚至發生胸膜腔閉塞。

淋巴結（腹腔淋巴結及肺門淋巴結）：部分病例可見到淋巴結腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，淋巴細胞分佈稀疏，數量減少 。血管及淋巴竇明顯擴張充血，竇組織細胞明顯增生。部分病你可見出血及壞死。
其他器官的改變：

心：SARS患者心臟的肥大比較常見，一般表現為左右心均勻性增厚。心肌間質水腫較明顯，間質可有散在淋巴細胞及單核細胞浸潤。部分病例可見到心肌細胞空泡變性，灶性心肌炎改變或心肌小灶性壞死。嚴重的繼發感染如真菌感染也可累及到心臟。

肝：多數病例可見腎小球明顯充血，腎小管上皮細胞變性。部分病例明小球毛細血管內可見廣泛的纖維素性血栓，部分病例可見髓質內小灶狀壞死及淋巴細胞和單核細胞浸潤。腎間質血管擴張充血。部分病例可見到因繼發感染所致的小化膿灶，偶見血管炎。

腎上腺：部分病例可見腎上腺皮髓質灶性出血、壞死、淋巴細胞浸潤、皮質束狀帶細胞空泡變性和/或類脂含量減少。

腦：腦組織可見不同程度的水腫，部分病例腦內可見到散在的神經元因性改變，嚴重者甚至可見腦組織壞死。部分神經纖維可出現脫髓鞘現象。

骨髓：多數患者造血組織中粒系及巨核細胞系統細胞數量相對減少，部分病例紅系細胞呈小灶狀增生。

胃腸道：胃、小腸和結腸各段黏膜下淋巴組織減少，淋巴細胞稀疏，間質水腫。部分病例胃可見表淺的糜爛或潰瘍。

胰腺：間質血管充血，部分病例間質有輕度纖維組織增生和淋巴細胞浸潤。外分泌腺萎縮，酶原顆粒減少，部分胰島細胞變性。

膽囊：未見明顯病變。

睪丸：部分病例生精細胞變性，生精現象減少。可見間質血管擴張、出血。

前列腺、子宮、卵巢及輸卵管：未見明顯病變。

除此之外，部分病例在肺、心、肝、腎、腦、腎上腺、橫紋肌等可見到以小靜脈為主的小血管炎病變。表現為血管壁及血管周圍的水腫、血管內皮細胞腫脹和凋亡、血管壁纖維素樣壞死、血管壁內及血管周圍單核細胞和淋巴細胞浸潤。

【臨床表現】

1.潛伏期
SARS的潛伏期通常限於2周之內，一般約2~10天。

2.臨床症狀
急性起病，自發病之日起，2～3周內病情都可處於進展狀態。主要有以下三類症狀。
（1）發熱及相關症狀
常以發熱為首發和主要症狀，體溫一般高於38℃，常呈持續性高熱，可伴有畏寒、肌肉酸痛、關節酸痛、頭痛、乏力。在早期，使用退熱藥可有效；進入進展期，通常難以用退熱藥控制高熱。使用糖皮質激素可對熱型造成干擾。

（2）呼吸系統症狀
可有咳嗽，多為乾咳、少痰，少部分患者出現咽痛。常無上呼吸道卡他症狀。可有胸悶，嚴重者漸出現呼吸加速、氣促，甚至呼吸窘迫。呼吸困難和低氧血症多見於發病6～12天以後。

（3）其他方面症狀
部分患者出現腹瀉、噁心、嘔吐等消化道症狀。

3.體徵
SARS患者的肺部體徵常不明顯，部分患者可聞少許濕羅音，或有肺實變體徵。偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體徵。

（三）一般實驗室檢查
1.外周血象
白細胞計數一般正常或降低；常有淋巴細胞計數減少[若淋巴細胞計數＜0.9×10⁹/L，對診斷的提示意義較大；若淋巴細胞計數介於（0.9～1.2）×10⁹/L，對診斷的提示僅為可疑]；部分患者血小板減少。

2.T淋巴細胞亞群計數
常於發病早期即見CD4+、CD8+細胞計數降低，二者比值正常或降低。

（四）胸部影像檢查
病變初期肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數為肺實變影。陰影常為多發或/和雙側改變，並於發病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內融合成大片狀陰影。

當肺部病變處於早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發現。故如果早期X線胸片陰性，尚需第1～2天動態複查。若有條件，可安排胸部CT檢查，有助於發現早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。

必須定期進行胸部X線影像學複查，以觀察肺部病變的動脈變化情況。

（五）特異性病原學檢測
1.SARS-CoV血清特異性抗體檢測
發病10天後採用IFA，在患者血清內可以檢測到SARS-CoV的特異性抗體（若採用ELISA，則在發病21天後）。從進展期到恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。首份血清標本需盡早採集。

2.SARS-CoV RNA檢測
準確的SARS-CoV RNA檢測具有早期診斷意義。採用RT-PCR方法，在排除污染及技術問題的情況下，從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARS-CoV的RNA，尤其是多次、多種標本和多種試劑盒檢測SARS-CoV RNA陽性，對病原學診斷有重要支持意義。

3.其他早期診斷方法
免疫螢光抗體試驗檢測鼻咽或氣道脫落細胞中SARS-CoV特異性結構蛋白檢測，以及基因芯片技術等檢測方法，尚有待進一步研究。

二、臨床分期
（一）早期
一般為病初的1-7天。起病急，以發熱為首發症狀，體溫一般＞38℃，半數以上的患者伴頭痛、關節肌肉酸痛、乏力等症狀，部分患者可有乾咳、胸痛、腹瀉等症狀；但少有上呼吸道卡他症狀，肺部體徵多不明顯，部分患者可聞及少許濕羅音。X線胸片肺部陰影在發病第2天即可出現，平均在4天時出現，95%以上的患者在病程7天內出現陽性改變。

（二）進展期
多發生在病程的8～14天，個別患者可更長。在此期，發熱及感染中毒症狀持續存在，肺部病變進行性加重，表現為胸悶、氣促、呼吸困難，尤其在活動後明顯。X線胸片檢查肺部陰影發展迅速，且常為多葉病變。少數患者（10～15%）出現ARDS而危及生命。

（三）恢復期
進展期過後，體溫逐漸下降，臨床症狀緩解，肺部病變開始吸收，多數患者經2周左右的恢復，可達到出院標準，肺部陰影的吸收則需要較長的時間。少數重症患者可能在相當長的時間內遺留限制性通氣功能障礙和肺瀰散功能下降，但大多可在出院後2-3個月內逐漸恢復。

【診斷】

結合上述流行病學史、臨床症狀和體徵、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

具有臨床症狀和出現肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

流行病學方面有明確支持證據和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據。

對於未能追及前向性流行病學依據者，需注意動態追訪後向性流行病學依據。

對病情演變（症狀、氧合狀況、肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態觀察對於診斷具有重要意義。

應合理、迅速安排初步治療和有關檢查，爭取盡速明確診斷。

1.臨床診斷
對於有SARS流行病學依據，有症狀，有肺部X線影像改變，並能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。

在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。

2.疑似病例
對於缺乏明確流行病學依據，但具備其他SARS支持證據者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。

對於有流行病學依據，有臨床症狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態複查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

3.醫學隔離觀察病例
對於近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫學隔離觀察2周。

分診類別及相應處理方式的建議
在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應標記。

1.不是SARS者：可以排除SARS診斷，進入正常診療程序。

2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫學隔離觀察。可採用居家隔離觀察并隨診的形式。

3.疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。

4.臨床診斷者（probable case）：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據。收至SARS定點醫院，但為避免其中少數非SARS者被交叉感染，需置單人病房。

5.確定診斷者（diagnosed case）：在臨床診斷基礎上有有病原學證據支持。收至SARS定點醫院，可置多人病房。

6.重症SARS的診斷標準

具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重症SARS。

1.呼吸困難，成人休息狀態下呼吸頻率≧30次/min，且伴有下列情況之一。
（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上佔雙肺總面積的1/3以上；
（2）病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上佔雙肺總面積的1/4以上；

2.出現明顯的低氧血症，氧合指數低於300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

3.出現休克或多器官功能障礙綜合徵（MODS）。甄別出SARS患者中危重者并及時加以干預治療，對控制病情是至關重要的。

SARS致死的高危因素

1.年齡超過50歲；
2.存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸系統的嚴重基礎疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴重營養不良、腦血管疾病等其他嚴重疾病；
3.近期外科大手術後；
4.外周血淋巴細胞總數進行性下降；
5.經積極治療，血糖仍持續居高不下。

【治療措施】

結合上述流行病學史、臨床症狀和體徵、一般實驗室檢查、胸部X線影像學變化，配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷。

具有臨床症狀和出現肺部X線影像改變，是診斷SARS的基本條件。

流行病學方面有明確支持證據和能夠排除其他疾病，是能夠作出臨床診斷的最重要支持依據。

對於未能追及前向性流行病學依據者，需注意動態追訪後向性流行病學依據。

對病情演變（症狀、氧合狀況、肺部X線影像）、抗菌治療效果和SARS病原學指標進行動態觀察對於診斷具有重要意義。

應合理、迅速安排初步治療和有關檢查，爭取盡速明確診斷。

1.臨床診斷
對於有SARS流行病學依據，有症狀，有肺部X線影像改變，並能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。

在臨床診斷的基礎上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測陽性或血清SARS-CoV抗體陽轉或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷。

2.疑似病例
對於缺乏明確流行病學依據，但具備其他SARS支持證據者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證。

對於有流行病學依據，有臨床症狀，但尚無肺部X線影像變化者，也應作為疑似病例。對此類病例，需動態複查X線胸片或胸部CT，一旦肺部病變出現，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診斷。

3.醫學隔離觀察病例
對於近2周內有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現者，應自與前者脫離接觸之日計，進行醫學隔離觀察2周。

分診類別及相應處理方式的建議
在臨床思維上可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別并予相應標記。

1.不是SARS者：可以排除SARS診斷，進入正常診療程序。

2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除者。安排醫學隔離觀察。可採用居家隔離觀察并隨診的形式。

3.疑似SARS者：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察，收入單人觀察室。

4.臨床診斷者（probable case）：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據。收至SARS定點醫院，但為避免其中少數非SARS者被交叉感染，需置單人病房。

5.確定診斷者（diagnosed case）：在臨床診斷基礎上有有病原學證據支持。收至SARS定點醫院，可置多人病房。

6.重症SARS的診斷標準

具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重症SARS。

1.呼吸困難，成人休息狀態下呼吸頻率≧30次/min，且伴有下列情況之一。
（1）胸片顯示多葉病變或病灶總面積在正位胸片上佔雙肺總面積的1/3以上；
（2）病情進展，48小時內病灶面積增大超過50%且在正位胸片上佔雙肺總面積的1/4以上；

2.出現明顯的低氧血症，氧合指數低於300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；

3.出現休克或多器官功能障礙綜合徵（MODS）。甄別出SARS患者中危重者并及時加以干預治療，對控制病情是至關重要的。

SARS致死的高危因素

1.年齡超過50歲；
2.存在心臟、腎臟、肝臟和呼吸系統的嚴重基礎疾病，或患有惡性腫瘤、糖尿病、嚴重營養不良、腦血管疾病等其他嚴重疾病；
3.近期外科大手術後；
4.外周血淋巴細胞總數進行性下降；
5.經積極治療，血糖仍持續居高不下。