| 病名 | 腎癌 |
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腎癌亦稱腎細胞癌、腎腺癌，是最常見的腎臟實質惡性腫瘤，由於平均壽命延長和醫學影像學的進步，腎癌的發病率比前增加，臨床上并無明顯症狀而在體檢時偶然發現的腎癌日見增多，可達1/2～1/5。
腎癌常為單側單病灶，左右側發病數相似腎癌多數為圓形，大小十分懸殊。腫瘤無組織學包膜，但有被壓迫的腎實質和纖維組織行成的假包膜，少數為均勻的黃色或棕色，多數體有出血、壞死、纖維化斑塊，出血壞死可形成囊性，本身為乳頭狀囊腺癌。腫瘤可破壞全部腎臟，并可侵犯鄰近脂肪、肌肉組織、血管，淋巴管等，腎周圍筋膜是防止局部擴散的一層屏障。腎癌易向靜脈內擴展形成癌栓，可伸延進入腎靜脈、下腔靜脈。遠處轉移常見為肺、腦、骨等。
電鏡檢查見腎癌細胞大多數表現為不同程度的近曲小管的超微結構，認為腎癌發生於近曲小管。腎癌大多數為透明細胞癌，亦可同時或大多數為顆粒細胞，這種細胞形為梭狀，有時酷似肉瘤，這種惡性程度較大的腎癌，稱為未分化癌。
【臨床表現】腎癌患者的主訴和臨床表現多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯繫是尿，因此血尿是發現腎癌最常見的病狀，但血尿的出現必須在腫瘤侵入腎盂後方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的「三聯徵」，大多數病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯徵俱全者占10%左右，很少有可能治癒。
1．血尿：血尿常為無痛性間歇發作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關。腎癌有時可表現為持久的鏡下血尿。
2．腰痛：腰痛為腎癌另一常見症狀，多數為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續性。
3．腫塊：腫塊亦為常見症狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發現腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發現。一般腹部摸到腫塊已是晚期症狀。
4．疼痛：疼痛約見於50%的病例，亦是晚期症狀，係腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由於腫瘤侵犯壓迫腹後壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經所致的患側腰部持久性疼痛。5．其他症狀：不明原因的發熱，或剛發覺時已轉移，有乏力、體重減輕、食慾不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部症狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內分泌活動而引起的，包括紅細胞增多症、高血壓、低血壓、高鈣血症，發熱綜合症。雖然這些全身性、中毒性和內分泌的作用是非特殊性的，但約30%的病人首先有許多混合的表現。因而是有價值的線索，這種發現考慮為腫瘤的系統作用。
l.一般檢查：血尿是重要的症狀，紅細胞增多症多發生於3～4%；亦可發生進行性貧血。雙側腎腫瘤，總腎功能通常沒有變化，血沉增高。某些腎癌患者并無骨骼轉移，卻可有高血鈣的症狀以及血清鈣水平的增高，腎癌切除後症狀迅速解除，血鈣亦回復正常。有時可發展到肝功能不全，如將腫瘤腎切除，可恢復正常。
2．X線造影術為診斷腎癌的主要手段(1)X線平片：X線平片可以見到腎外形增大，輪廓改變，偶有腫瘤鈣化，在腫瘤內局限的或廣泛的絮狀影，亦可在腫瘤周圍成為鈣化線，殼狀，尤其年輕人腎癌多見。
(2)靜脈尿路造影，靜脈尿路造影是常規檢查方法，由於不能顯示尚未引起腎孟腎盞未變形的腫瘤，以及不易區別腫瘤是否腎癌。腎血管平滑肌脂肪瘤，腎囊腫，所以其重要性下降，必須同時進行超聲或CT檢查進一步鑒別。但靜脈尿路造影可以瞭解雙側腎臟的功能以及腎盂腎盞輸尿管和膀胱的情況，對診斷有重要的參考價值。
(3)腎動脈造影：腎動脈造影可發現泌尿系統造影未變形的腫瘤，腎癌表現有新生血管，動靜脈瘻，造影劑池樣聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影變異大，有時腎癌可不顯影，如腫瘤壞死，囊性變，動脈栓塞等。腎動脈造影必要時可向腎動脈內注入腎上腺素正常血管收縮而腫瘤血管無反應。
在比較大的腎癌。選擇性腎動脈造影時亦可隨之進行腎動脈栓塞術，可減少手術中出血腎癌不能手術切除而有嚴重出血者可行腎動脈栓塞術作為姑息性治療。
3.超聲掃瞄：超聲檢查是最簡便無創傷的檢查方法，可作為常規體檢的一部分。腎臟內超過lcm腫塊即可被超聲掃瞄所發現，重要的是鑒別腫塊是否是腎癌。腎癌為實性腫塊，由於其內部可能有出血、壞死、囊性變，因此回聲不均勻，一般為低回聲，腎癌的境界不甚清晰，這一點和腎囊腫不同。腎內占位性病變都可能引起腎盂、腎盞、腎竇脂肪變形或斷裂。腎乳頭狀囊腺癌超聲檢查酷似囊腫，并可能有鈣化。腎癌和囊腫難以鑒別時可以穿刺，在超聲引導下穿刺是比較安全的。穿刺液可作細胞學檢查并行囊腫造影。囊腫液常為清澈、無腫瘤細胞、低脂肪，造影時囊壁光滑可肯定為良性病變。如穿刺液為血性應想到腫瘤，可能在抽出液中找到腫瘤細胞，造影時囊壁不光滑即可診斷為惡性腫瘤。腎血管平滑肌脂肪瘤為腎內實性腫瘤，其超聲表現為脂肪組織的強回聲，容易和腎癌相鑒別。在超聲檢查發現腎癌時，亦應注意腫瘤是否穿透包膜、腎周脂肪組織，有無腫大淋巴結，腎靜脈、下腔靜脈內有無癌栓，肝臟有無轉移等。
4．CT掃瞄：CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發現未引起腎盂腎盞改變和無病狀的腎癌，可準確的測定腫瘤密度，并可在門診進行，CT可準確分期。有人統計其診斷準確性：侵犯腎靜脈91%，腎周圍擴散78%，淋巴結轉移87%，附近臟器受累96%。腎癌CT檢查表現為腎實質內腫塊，亦可突出於腎實質，腫塊為圓形，類圓形或分葉狀，邊界清楚或模糊，平掃時為密度不均勻的軟組織塊，CT值＞20Hu，常在30～50Hu間，略高於正常腎實質，也可相近或略低，其內部不均勻系出血壞死或鈣化所致。有時可表現為囊性CT值但囊壁有軟組織結節。經靜脈注入造影劑後，正常腎實質CT值達120Hu左右，腫瘤CT值亦有增高，但明顯低於正常腎實質，使腫瘤境界更為清晰。如腫塊CT值在增強後無改變，可能為囊腫，結合造影劑注入前後的CT值為液體密度即可確定診斷。腎癌內壞死灶，腎囊腺癌以及腎動脈栓塞後，注入造影劑以後CT值并不增高。腎血管平滑肌脂肪瘤由於其內含大量脂肪，CT值常為負值，內部不均勻，增強後CT值升高，但仍表現為脂肪密度，嗜酸細胞瘤在CT檢查時邊緣清晰，內部密度均勻一致，增強後CT值明顯升高。
CT檢查確定腎癌侵犯程度的標準。
(1)腫塊局限於腎包膜內：患腎外形正常或局限性凸出，或均勻增大。突出表面光滑或輕度毛糙，如腫塊呈結節狀突入腎囊，表面光滑仍考慮局限在腎包膜內。脂肪囊內清晰，腎周筋膜無不規則增厚。不能用脂肪囊是否存在判斷腫瘤是否局限在腎筋膜內，尤其是消瘦患者。
(2)局限在脂肪囊內腎周圍侵犯：腫瘤凸出并代替局部正常腎實質，腎表面毛糙顯著，腎筋膜不規則增厚。脂肪囊內有邊界不清的軟組織結節，線狀軟組織影不作診斷。
(3)靜脈受侵：腎靜脈增粗成局部呈梭狀膨隆，密度不均勻，異常增高或降低，密度改變與腫瘤組織相同。靜脈增粗的標準，腎靜脈直徑＞.cm，上腹部下腔靜脈直徑＞2.7cm。
(4)淋巴結受侵：腎蒂，腹主動脈，下腔靜脈以及其間的圓形軟組織影。增強後密度變化不顯著，可考慮為淋巴結，＜1cm者不作診斷，≧lcm考慮為轉移癌。
(5)鄰近器官受侵：腫塊與鄰近器官的界限消失並有鄰近器官的形態和密度改變。若單純表現為腫瘤與鄰近器官間脂肪線的消失不作診斷。
(6)腎盂受侵：腫瘤入腎盂的部分邊緣光滑圓潤呈半月形成弧形受壓，延遲掃瞄在腎功能較好時可見受壓腎盂腎盞中的造影劑邊緣光滑整齊，則認為是腎盂腎盞單純受壓。如腎盂腎盞結構消失或閉塞以及全部被腫瘤佔據，則提示腫瘤已穿破腎盂。
5．核磁共振成像(MRI)：核磁共振成像檢查腎臟是比較理想的。腎門和腎周間隙脂肪產生高信號強度。腎外層皮質為高信號強度，其中部髓質為低信號強度，可能由於腎組織內滲透壓不同，兩部分對比度差50%，這種差別可隨恢復時間延長和水化而縮小，腎動脈和靜脈無腔內信號，所以為低強度。集合系統有尿為低強度。腎癌的MRI變異大，由腫瘤血管，大小，有無壞死決定。MRI不能很好地發現鈣化灶，因其質子低密度。MRI對腎癌侵犯範圍、周圍組織包膜，肝、腸繫膜、腰肌的改變容易發現查明。尤其是腎癌出現腎靜脈、下腔靜脈內癌栓和淋巴結轉移。
腎癌的治療主要是手術切除，放射治療、化學治療、免疫治療等效果不理想，亦不肯定，有統計腎癌配合放療對5年生存無影響。
1．腎癌手術分為單純性腎癌切除術和根治性腎癌切除術，目前公認的是根治性腎癌切除術可以提高生存率。根治性腎癌切除術包括腎周圍筋膜及其內容：腎周圍脂肪、腎和腎上腺。關於根治性腎癌切除術是否進行局部淋巴結清掃尚有爭議，有的認為淋巴結轉移時往往有血行轉移，有淋巴轉移的病例最終都出現血行轉移，淋巴結分佈廣，不易清除乾淨；但亦有人認為，淋巴結轉移主要在腎門附近；下腔靜脈和主動脈區，可以根治性切除，但根治性淋巴結清掃手術發現有轉移灶者，很少有生存超過5年者。腎癌手術時應爭取先結紮腎動脈和腎靜脈，可以減少手術中出血和可能引起的腫瘤擴散。
腎癌是多血管腫瘤，常有大的側枝靜脈，手術容易出血，且不易控制。因此，在較大腫瘤手術時，可以在術前進行選擇性腎動脈栓塞可引起劇烈疼痛、發熱、腸麻痺、感染等，不應常規應用。
腎癌治療中的特殊問題：
(1)保留腎組織的腎癌手術：保留腎組織的腎癌手術如雙側腎癌或孤立腎腎癌，以及對側腎功能不好如腎血管性高血壓、腎結石、腎結核、腎盂輸尿管連處狹窄。腎癌較小即＜3cm直徑并位於腎邊緣的亦可考慮保留腎組織手術，手術方法為部分腎切除術，亦可將腫瘤刺出。
(2)下腔靜脈癌栓：腎癌容易發生腎靜脈和下腔靜脈內癌栓，近年來認為，如未發現局部或遠處擴散，腎癌根治切除術時可同時切除靜脈內癌栓或取出下腔靜脈內癌栓，預後仍然良好。手術時阻斷下腔靜脈應在血栓水平以上，可避免致命的肺栓塞。如血栓延伸到心臟，可在心包內把下腔靜脈阻斷，再切開下腔靜脈，取出栓子。
(3)腎癌局部擴散侵犯鄰近組織和臟器：這是腎癌治療中的棘手問題。手術徹底切除腫瘤和其受累的組織是唯一能治癒的方法，這類病人5年生存者不過5%。腎癌局部擴散可伴有疼痛，由於腫瘤侵入後腹壁、骶棘肌和神經根。腎癌直接浸潤肝臟比較少，肝內轉移多於直接浸潤。十二指腸和胰腺受累幾無可能治癒。雖然有遠處轉移，只要手術可能，多數還是能將原發病腎切除，轉移處病灶還是有可能獲得相當長的存治率，摘除病腎後，血尿和疼痛亦被去除，還是值得的。
2．免疫治療：多年來已證明人體實性腫瘤內淋巴細胞對其腫瘤細胞有免疫反應，但這種腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)對自體腫瘤的細胞毒作用往往較低，因腫瘤內有抑制的機制，這種TIL細胞需在體外刺激和擴增，使之對自體腫瘤充分發揮細胞毒作用。正常人類淋巴細胞和白介素2(IL─2)培養能夠產生效應細胞稱為淋巴因子激活殺傷細胞即LAK細胞。一組LAK細胞與IL－2治療腎癌57例；LAK細胞＋IL－236例、單純IL－221例，LAK細胞＋IL-2組完全緩解(CR)4例，部分緩解(PR)8例，有效率12/36(33%)。IL－2組僅l/21例CR。
腫瘤浸潤淋巴細胞即TIL細胞亦可在體外用IL－2擴增，在動物實驗發現這種過繼性的轉
移TIL，其治療效果比LAK細胞強50倍～100倍，并可破壞其肺和肝的轉移灶。其臨床應用的可能性尚在探討中。
3．化學治療：腎癌的化療效果不好，單用藥治療效果更差。有專家統計37種化療藥物單藥治療腎癌其中以烷化劑效果較好。聯合化療中療效較好的組合為：長春花鹼＋氨甲喋呤＋博菜黴素＋Tamoxifem睪丸;長春新鹼+阿黴素+BCG+甲基乙醛氧孕前酮；長春花鹼+阿黴素+羥基脲＋MA。總之多藥治療優於單藥。
4．免疫治療和化療結合：一組957例腎癌轉移±腎癌復發者應用＋擾素A LPHA－2A治療，單用時有效率12%，如與長春花鹼合併治療，則有效率24%。有效者2年可能生存者50～70%，無效者生存10～15%，理想劑量為干擾素180萬單位皮下或肌肉注射，每週3次，長春花鹼0.1mg/kg靜脈注射，3週一次。
決定腎癌的生存因素已如前述。一般腎癌經腎切除治療後5年生存率35～40%，10年生存率17～30%。腎癌的預後有時難以估計，可以在腎癌切除手術後20年、30年，甚至更長的時間出現轉移病灶。