【概述】

脑卒中─是指发展迅速，具有血管源性脑功能局灶性障碍，并且持续时间超过24小时的临床征候群，又称脑血管意外（CVA）。

由于临床对本病诊断，抢救和治疗水平的提高，使脑血管病的急性期死亡率有了大幅度下降（国内＜30%），伴随着急性期死亡率下降人群中的总患病率和致残率则大大上升。

在中风（Stroke）的急性期后（通常指2～3周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders）交流和言语功能障碍（Communi cation disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍─偏瘫。

迄今为止，无论是生物还是医学的研究，都没有证据证明高度分化的神经细胞具有再生能力，然而无论是实验动物还是临床医学现象，都会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制。

经过几十年的努力，在大量应用性研究的基础上，临床医学在脑卒中的现代评价和治疗方向形成一套较完整的体系，继B.bobath和S.Brunstrom等创立的偏瘫治疗的神经生理学的临床试验中，这些方法有效性及可靠性得到了肯定的证明，有关理论的研究也得到了医学界的普遍承认。

现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指导思想，并且仍在不断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗，在发达国家已经厉为临床工作的常规。

然而我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，如国内多以肌力量的增加（上肢的拉力，下肢直腿抬高的力量）作为偏瘫运动功能恢复评价依据，而现代康复则认为用肌力来评价是十分不可靠的，应以运动质量（肢体运动模式）和日常活动力（ADL）做为偏瘫时运动功能恢复的评价指标。

因此国内训练出现的肌力训练不主，增加上肢的拉力、握力；早期架著患者“行走”以图增加下肢的肌力，这样患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。

【臨床表現】

1. 心理和情感障碍：中风病人除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生较严重的心理障碍，它直接影响病人的整个中风过程，其中包括肢体运动功能的恢复，表现为：
   1. 否认：早期对疾病不理解、否认。在患者有体觉忽略征有或体象障碍时，患者感到四肢能动，完全否认偏瘫，而且否认会持续一定时间，前者是一般心理反应，而后者是脑卒时中脑皮质损伤时而特有的心理障碍。
   2. 愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。
   3. 过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。
   4. 抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。
   5. 接受：接受偏瘫这个现实。
   以上不同阶段的心理总是常常会严重地影响运动功能的恢复，比较两个同样病情的患者有心理和情感障碍的要比没有心理或情感障碍的患者，其肢体运动功能恢复要慢得多。
2. 感觉障碍
   1. 疼痛：限制活动，ROM↓，痉挛加重，丘脑及附近的血管病变可引起大脑功能障碍而产生丘脑性疼痛，表现为大面积烧灼性疼痛。
      常见肩关节疼痛，往往是妨碍上肢活动的重要原因，患者不愿意主动活动患肢，拒绝治疗，情绪差，不利于功能恢复。
   2. 偏盲：产生视野缺损，病人看不见患侧见半边或整个部分物体→产生身体姿势和步态异常。
   3. 关节位置觉和本体觉丧失─主观感觉性共济失调，如动作不准确，静态及动态平衡障碍及姿势异常，因此需要用视觉来代偿。
3. 认知障碍：认知功能属于大脑皮质高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等，病变部位不同症状有异，以注意力和记忆力影响较大。
   凡有记忆力障碍的病人对于学习新的东西感到非常困难，肢体运动功能的再学习也如此。
4. 言语障碍：言语障碍对运动的影响主要表现在日常生活动作学习和肢体运动功能训练。由于语言的理解和表达障碍，在学习日常生活动作时，往往使作业治疗师感到束手无策。
5. 共济失调：共济失调是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，其机理是传入神经整合过程发生障碍而导致共济运动失调。

【治療措施】

一、目标及训练原则

1. 目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。
2. 训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。

二、分期治疗的原则

（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。

1. 预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。
2. 预防关节挛缩、变形
   1. 按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者—放松手法；肌张力低者—刺激的手法。
   2. 被动活动：由小关节→大关节
   3. 体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。

（二）恢复期的治疗（1-3周）

1. 软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身→坐位Ⅰ级平衡）。
2. 痉挛期：控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。
3. 恢复期：促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。

运动训练按照人类运动发育规律，由简-繁，易-难。翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。三、简要方法：

1. 十指交叉握手的自我辅助活动两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。优点：
   1. 活动和转移时，偏瘫的肩受保护。
   2. 两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。
   3. 防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。
   4. 防止了联合反应。
2. 翻身最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。
3. 抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。
4. 下肢全活动范围控制—学习主动控制下肢。
5. 伸髋时抑制伸膝将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有运动阻力消失→主动把脚抬到治疗床上。在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。
6. 髋的主动控制仰卧位，屈膝，足支撑在治疗床上，使患膝保持稳定及活动健肢时患肢保持稳定。
7. 桥式运动（选择性伸髋）体位上同→将臂部抬起→保持骨盆在水平位。治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部→帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来→所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位→治疗师使其充分背屈→做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时→膝可略屈曲。优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。
8. 通过下肢选择性伸直而负重双脚平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直头向前超过脚→抬臀→膝向前。
9. 训练健肢负重的活动
   1. 外旋位改善伸髋。
   2. 用绷带卷综打足背屈的站立。
   平衡功能的训练
10. 倒向肘部支撑的一侧患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床→坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。优点：促进头的直立反应。
11. 重心向侧方轻转
    1. 向患侧—躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。
    2. 向健侧—偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。
12. 两腿交叉，重心转向下面腿一侧—在穿鞋袜时平衡。
13. 双手向前触地，及交叉握手前伸推球。
14. 双膝屈曲、重心向侧方转移—站立时重心从一侧转移到另一侧。
15. 玩气球活动。
16. 患腿负重的站立活动。

    上肢的训练

17. 抑制手臂肌痉挛卧位：1。抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。坐位：患肢支撑
18. 抑制肩胛骨后缩和下降。
19. 抑制前臂旋前。
20. 肘后旋的选择性屈曲
21. 主动活动。
22. 坐位推球。
23. 站立活动，拍球。
24. 站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。