【概述】
甲状腺功能低下(hypothyroidism)是由甲状腺分泌甲状腺素不足引起的全身性疾病。临床以生长发育落后、体格非匀称性矮小和智力低下为特征,故称呆小病(cretinism),又称克汀病。一般分为先天性(散发性)和获得性(地方性)两大类,近年来地方性已较少见,故本节重点叙述散发性呆小病。
【病因學】
地方性呆小病
发生在地方性甲状腺肿流行区。因母孕期食物中缺碘或因当地水和食物中含钙或氟过高以致影响母体碘的吸收和利用,因供给胎儿的碘不足致甲状腺素合成减少,严重影响胎儿的神经系统发育,特别是大脑的发育。
散发性呆小病
由于先天性甲状腺发育不全或相关酶系统的功能缺陷所致。
已知病因有下列几种:
- 甲状腺发育不全胚胎发育缺陷,甲状腺完全缺如,或部分残留,或异位。发育异常原因可能是由于母亲患某种甲状腺疾病,血清中产生抗甲状腺抗体破坏胎儿甲状腺组织。
- 甲状腺素合成障碍因酶系统缺陷以致在聚碘,或在碘的有机化过程,或在甲状腺素及三碘甲状腺原氨酸的合成过程中某个环节发生障碍,因此甲状腺素的分泌不足,致使功能低下。常见有过氧化酶、碘化酶、缩合酶、脱碘酶或甲状腺球蛋白酶缺陷。
- 母亲在妊娠期应用某些药物如服用抗甲状腺药物如硫脲嘧啶、碘化物及接受放射性碘治疗等。该类药物可通过胎盘抑制胎儿甲状腺素合成,产生功能不足。
- 垂体促甲状腺激素(TSH)分泌缺乏单纯缺乏甚为少见。可能由于甲状腺对TSH无反应或反应低下而致病。
【發病機理】
甲状腺素的合成需要碘和酪氨酸作为原料。碘进入甲状腺后,经过氧化酶氧化为活性碘。活性碘与酪氨酸结合,在碘化酶作用下合成单碘酪氨酸和二碘酪氨酸,以后经缩合酶的作用,合成具有生物活性的三碘甲状腺原氨酸(Ts和甲状腺素(T4)。两者都附着于甲状腺球蛋白分子上,释放入血循环。在含量方面T4多于T3,在生理活性方面则T3>T43~5倍。
甲状腺激素主要生理作用是:
- 促进新陈代谢及氧消耗量增加。
- 促进蛋白质合成,增加酶的活力;增加糖的吸收和利用;加速脂肪分解氧化作用。
- 促进小儿生长发育,促进组织分化成熟。并有促进钙磷在骨质中的合成代谢。
- 促进中枢神经系统的发育及功能。
- 增强儿茶酚胺的作用。
因此,当甲状腺功能低下时,可引起代谢缓慢,蛋白质合成障碍(使皮下积聚多量粘蛋白),脂肪和糖分解减慢(血胆固醇增高);中枢神经系统的发育和功能受抑制(智能低下);抑制儿茶酚胺作用(血压降低,心率减慢),导致各种生理功能低下及发育迟缓。
【臨床表現】
本病以女孩多见,约为男孩的3倍。发病早晚与病情轻重程度取决于甲状腺组织及功能的多少。无甲状腺患儿于生后1~3个月内即出现症状,有部分腺体者多于6个月后,偶可至4~5岁后才渐显症状。
新生儿期生理黄疸延长常为初期症状,可见吸吮困难、少哭多睡、呼吸缓慢等。随年龄的增长,典型体征渐趋明显。
本病突出特点是
- 生理功能低下:如怕冷,体温低,无汗,少动,呼吸及脉搏缓慢,血压偏低,心率慢,心电图示P-R间期延长,T波平坦及低电压。肌张力低下,肠蠕动缓慢,便秘,腹大伴有脐疝。
- 智能发育落后:表现反应迟钝,呆笨,语言落后。
- 生长发育落后:由于骨骼发育迟缓,出现身材矮小,四肢短而躯干相对长,头大,颈短,出牙及囟门闭合延迟。
- 特殊面容与体征:面色苍黄,毛发稀少而干枯,两眼距离增宽,鼻梁扁塌,鼻翼肥大,唇厚,舌大而宽,前额有皱纹,眼睑水肿,皮下组织有粘液水肿,皮肤干而粗糙。
地方性呆小病临床以甲状腺肿及甲状腺功能低下症状为特征,症状出现早,对碘治疗十分敏感。
【輔助檢查】
- 骨骼X线检查骨龄落后于实际年龄。新生儿可做膝部摄片,因正常股骨下端及胫骨上端的成骨中心在出生时已出现,患儿则不出现,表示骨龄落后,有诊断意义。1岁以上可做腕部平片,骨化中心出现延迟,并且钙化不均匀,呈斑点状。
- 血清T3、T4测定血清T3正常参考值为1.23~3.07nmol/L(80~200μg/出),轻症T3可正常,重症降低,地方性克汀病可增高。血清T4正常值为64.4~167.3nmol/L(5~13μg/100ml)。本病常降低至64.4nmol/L以下,新生儿<77.2nmol/L即可确诊。
- 甲状腺131I吸附率测定正常24小时为31.8±8.0%,甲状腺发育不全的患儿131I<吸附率往往在20%以下。甲狀腺缺如者131I吸附率在10%以下。
- 血清促甲状腺激素(TSH)测定正常值<100μu/L,本病由于无甲状腺素的负反馈作用,TSH分泌增多,常>200μu/L。
- 血清甲状腺球蛋白测定若阴性提示无甲状腺组织或甲状腺球蛋白合成异常。若阳性而T4及T3降低、TSH升高提示有残余甲状腺组织。
- 血清胆固醇测定常增高,可达4g/L以上。
【診斷】
根据病史、智力低下、生长发育落后和特殊面容、X线及实验室检查,可做出诊断。临床上诊断有困难又无化验条件者,可服甲状腺片2~3周。若为本病可见反应灵活,食量增加,便秘减轻,粘液水肿消失等
【治療措施】
诊断确定后,应尽早、足量、长期服用甲状腺制剂。在治疗过程中根据患儿反应情况随时调整剂量,避免不良反应。
- 甲状腺片:开始剂量婴儿5~10mg/d,儿童10~20mg/d,以后每隔2~4周增加5~10mg/d,至精神活泼、食欲好转、便秘消失、腹胀减轻、无烦躁与消瘦等甲状腺功能亢进表现,则可用维持量。1岁以下为20~40mg/d;1~3岁40~60mg/d;3~6岁60~80mg/d;6~10岁80~120mg/d;10岁以上120~160mg/d,每日一次或分二次服用,青春期以后可酌减剂量。治疗中如出现烦躁不安、多汗、明显消瘦、腹痛、腹泻等症状,表示剂量过大,宜适当减量。
- 甲状腺素钠(sodium-L-thyroxine):100μg相当于甲状腺片40mg,婴儿开始剂量50μg/d,2~4周后增至100μg/d,年长儿开始剂量100~150μg/d。
应用甲状腺片治疗后,应补充多种维生素、微量元素及足量的蛋白质,以供身体生长发育之需要。
【預防】
做好孕妇保健工作,母孕期应尽量避免感染及应用抗甲状腺药物。加强营养,避免过劳。在甲状腺肿流行区应广泛食用碘化食盐(含碘化钾0.01%),对预防地方性呆小病的发生有明显效果。对甲状腺肿的妇女要积极治疗。孕妇应适当增加含碘食物如海带等。
【鑑別】
- 先天愚型:智力低下,特殊面容,舌体不大伸出口外,皮肤细嫩,通贯掌,染色体核型为21三体,血清T3、T4正常。
- 佝偻病:智力正常,具有佝偻病症状与体征,血钙、磷与碱性磷酸酶异常,X线片提示长骨有佝偻病改变。
- 软骨发育不全:患儿四肢短,头大,智力正常,骨骼X线显示四肢长骨短粗,干骺端增宽,有时可见骨化中心埋入增宽的干骺端内。
- 垂体性侏儒症:患儿矮小,但面容、智力及体态正常,全身比例匀称,动作敏捷灵活。