【概述】
甲狀腺功能低下(hypothyroidism)是由甲狀腺分泌甲狀腺素不足引起的全身性疾病。臨床以生長發育落後、體格非勻稱性矮小和智力低下為特徵,故稱呆小病(cretinism),又稱克汀病。一般分為先天性(散發性)和獲得性(地方性)兩大類,近年來地方性已較少見,故本節重點敘述散發性呆小病。
【病因學】
地方性呆小病
發生在地方性甲狀腺腫流行區。因母孕期食物中缺碘或因當地水和食物中含鈣或氟過高以致影響母體碘的吸收和利用,因供給胎兒的碘不足致甲狀腺素合成減少,嚴重影響胎兒的神經系統發育,特別是大腦的發育。
散發性呆小病
由於先天性甲狀腺發育不全或相關酶系統的功能缺陷所致。
已知病因有下列幾種:
- 甲狀腺發育不全胚胎發育缺陷,甲狀腺完全缺如,或部分殘留,或異位。發育異常原因可能是由於母親患某種甲狀腺疾病,血清中產生抗甲狀腺抗體破壞胎兒甲狀腺組織。
- 甲狀腺素合成障礙因酶系統缺陷以致在聚碘,或在碘的有機化過程,或在甲狀腺素及三碘甲狀腺原氨酸的合成過程中某個環節發生障礙,因此甲狀腺素的分泌不足,致使功能低下。常見有過氧化酶、碘化酶、縮合酶、脫碘酶或甲狀腺球蛋白酶缺陷。
- 母親在妊娠期應用某些藥物如服用抗甲狀腺藥物如硫脲嘧啶、碘化物及接受放射性碘治療等。該類藥物可通過胎盤抑制胎兒甲狀腺素合成,產生功能不足。
- 垂體促甲狀腺激素(TSH)分泌缺乏單純缺乏甚為少見。可能由於甲狀腺對TSH無反應或反應低下而致病。
【發病機理】
甲狀腺素的合成需要碘和酪氨酸作為原料。碘進入甲狀腺後,經過氧化酶氧化為活性碘。活性碘與酪氨酸結合,在碘化酶作用下合成單碘酪氨酸和二碘酪氨酸,以後經縮合酶的作用,合成具有生物活性的三碘甲狀腺原氨酸(Ts和甲狀腺素(T4)。兩者都附著於甲狀腺球蛋白分子上,釋放入血循環。在含量方面T4多於T3,在生理活性方面則T3>T43~5倍。
甲狀腺激素主要生理作用是:
- 促進新陳代謝及氧消耗量增加。
- 促進蛋白質合成,增加酶的活力;增加糖的吸收和利用;加速脂肪分解氧化作用。
- 促進小兒生長發育,促進組織分化成熟。並有促進鈣磷在骨質中的合成代謝。
- 促進中樞神經系統的發育及功能。
- 增強兒茶酚胺的作用。
因此,當甲狀腺功能低下時,可引起代謝緩慢,蛋白質合成障礙(使皮下積聚多量粘蛋白),脂肪和糖分解減慢(血膽固醇增高);中樞神經系統的發育和功能受抑制(智能低下);抑制兒茶酚胺作用(血壓降低,心率減慢),導致各種生理功能低下及發育遲緩。
【臨床表現】
本病以女孩多見,約為男孩的3倍。發病早晚與病情輕重程度取決於甲狀腺組織及功能的多少。無甲狀腺患兒於生後1~3個月內即出現症狀,有部分腺體者多於6個月後,偶可至4~5歲後才漸顯症狀。
新生兒期生理黃疸延長常為初期症狀,可見吸吮困難、少哭多睡、呼吸緩慢等。隨年齡的增長,典型體徵漸趨明顯。
本病突出特點是
- 生理功能低下:如怕冷,體溫低,無汗,少動,呼吸及脈搏緩慢,血壓偏低,心率慢,心電圖示P-R間期延長,T波平坦及低電壓。肌張力低下,腸蠕動緩慢,便秘,腹大伴有臍疝。
- 智能發育落後:表現反應遲鈍,呆笨,語言落後。
- 生長發育落後:由於骨骼發育遲緩,出現身材矮小,四肢短而軀幹相對長,頭大,頸短,出牙及囟門閉合延遲。
- 特殊面容與體徵:面色蒼黃,毛髮稀少而乾枯,兩眼距離增寬,鼻樑扁塌,鼻翼肥大,唇厚,舌大而寬,前額有皺紋,眼瞼水腫,皮下組織有粘液水腫,皮膚乾而粗糙。
地方性呆小病臨床以甲狀腺腫及甲狀腺功能低下症狀為特徵,症狀出現早,對碘治療十分敏感。
【輔助檢查】
- 骨骼X線檢查骨齡落後於實際年齡。新生兒可做膝部攝片,因正常股骨下端及脛骨上端的成骨中心在出生時已出現,患兒則不出現,表示骨齡落後,有診斷意義。1歲以上可做腕部平片,骨化中心出現延遲,並且鈣化不均勻,呈斑點狀。
- 血清T3、T4測定血清T3正常參考值為1.23~3.07nmol/L(80~200μg/出),輕症T3可正常,重症降低,地方性克汀病可增高。血清T4正常值為64.4~167.3nmol/L(5~13μg/100ml)。本病常降低至64.4nmol/L以下,新生兒<77.2nmol/L即可確診。
- 甲狀腺131I吸附率測定正常24小時為31.8±8.0%,甲狀腺發育不全的患兒131I<吸附率往往在20%以下。甲狀腺缺如者131I吸附率在10%以下。
- 血清促甲狀腺激素(TSH)測定正常值<100μu/L,本病由於無甲狀腺素的負反饋作用,TSH分泌增多,常>200μu/L。
- 血清甲狀腺球蛋白測定若陰性提示無甲狀腺組織或甲狀腺球蛋白合成異常。若陽性而T4及T3降低、TSH升高提示有殘餘甲狀腺組織。
- 血清膽固醇測定常增高,可達4g/L以上。
【診斷】
根據病史、智力低下、生長發育落後和特殊面容、X線及實驗室檢查,可做出診斷。臨床上診斷有困難又無化驗條件者,可服甲狀腺片2~3周。若為本病可見反應靈活,食量增加,便秘減輕,粘液水腫消失等
【治療措施】
診斷確定後,應盡早、足量、長期服用甲狀腺製劑。在治療過程中根據患兒反應情況隨時調整劑量,避免不良反應。
- 甲狀腺片:開始劑量嬰兒5~10mg/d,兒童10~20mg/d,以後每隔2~4周增加5~10mg/d,至精神活潑、食慾好轉、便秘消失、腹脹減輕、無煩躁與消瘦等甲狀腺功能亢進表現,則可用維持量。1歲以下為20~40mg/d;1~3歲40~60mg/d;3~6歲60~80mg/d;6~10歲80~120mg/d;10歲以上120~160mg/d,每日一次或分二次服用,青春期以後可酌減劑量。治療中如出現煩躁不安、多汗、明顯消瘦、腹痛、腹瀉等症狀,表示劑量過大,宜適當減量。
- 甲狀腺素鈉(sodium-L-thyroxine):100μg相當於甲狀腺片40mg,嬰兒開始劑量50μg/d,2~4周後增至100μg/d,年長兒開始劑量100~150μg/d。
應用甲狀腺片治療後,應補充多種維生素、微量元素及足量的蛋白質,以供身體生長發育之需要。
【預防】
做好孕婦保健工作,母孕期應盡量避免感染及應用抗甲狀腺藥物。加強營養,避免過勞。在甲狀腺腫流行區應廣泛食用碘化食鹽(含碘化鉀0.01%),對預防地方性呆小病的發生有明顯效果。對甲狀腺腫的婦女要積極治療。孕婦應適當增加含碘食物如海帶等。
【鑑別】
- 先天愚型:智力低下,特殊面容,舌體不大伸出口外,皮膚細嫩,通貫掌,染色體核型為21三體,血清T3、T4正常。
- 佝僂病:智力正常,具有佝僂病症狀與體徵,血鈣、磷與鹼性磷酸酶異常,X線片提示長骨有佝僂病改變。
- 軟骨發育不全:患兒四肢短,頭大,智力正常,骨骼X線顯示四肢長骨短粗,幹骺端增寬,有時可見骨化中心埋入增寬的幹骺端內。
- 垂體性侏儒症:患兒矮小,但面容、智力及體態正常,全身比例勻稱,動作敏捷靈活。