【概述】

食管癌是發生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。全世界每年約有20萬人死於食管癌，我國是食管癌高發區，因食管癌死亡者僅次於胃癌居第二位，發病年齡多在40歲以上，男性多於女性。但近年來40歲以下發病者有增長趨勢。食管癌的發生與亞硝胺慢性刺激、炎症與創傷、遺傳因素以及飲水、糧食和蔬菜中的微量元素含量有關。但確切原因不甚明瞭，有待研究探討。

【流行病學】

（一）發病率和死亡率 本病發病情況在不國家（或二區）相差懸殊，即使在同一國家的不同地方或不同民族之間也可有明顯差異。歐、美和大洋洲諸國的食管癌發病率一般在2～5/10萬（但法國例外，達13.6/10萬），前蘇聯的中亞地區高達100/10萬以上。亞洲諸國家的發病率為1.2～32/10萬，但伊朗的黑海沿岸地區則高達100/10萬能以上。

據我國29個省、市、自治區8億5千多萬人口的調查，在1974～1978年間，約有70萬人死於惡性腫瘤，其中死於食管癌者15.7萬（占22.4%），僅次於胃癌（占22.8%）。在各種惡性腫瘤的死亡率中，以食管癌居首位的有豫（占40.55%）、蘇、贛、冀、陝、皖、川、鄂和北京9個省、市。目前我國是世界上食管癌死亡率最高的國家之一，年平均死亡率為14.59/10萬，其中以雲南省最低（1.05/10萬），河南省最高（32.22/10萬）。

（二）性別和年齡 本病的男女發病率國外報導相差懸殊，男女之比為1.1～17：1。據我國各地普查資料，男女發病率比例1.3～2.7：1。

發病年齡以高年齡組為主。35歲以前的構成比很小，35以後隨年齡增長而構成比增高。以60～64歲組最高（17.95%），其次為65～69歲組，70歲以後逐漸降低。

【病因學】

食管癌的確切病因不明。顯然，環境和某些致癌物質是重要的致病因素。

（一）亞硝胺類化合物和真菌毒素 現已知有近30種亞硝胺能誘發動物腫瘤。國內也已成功地應用甲苄亞硝胺、肌胺酸乙酯亞硝胺、甲戊、亞硝胺和二乙基亞胡胺等誘發大鼠的食管癌。我國調查發現，在高發區的糧食和飲水中，硝酸鹽、亞硝酸鹽和二級胺含量顯著增高，且和地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關這些物質在胃內易合成致癌物質亞硝胺。

（二）食管損傷、食管疾病以及食物的刺激作用 食管損傷及某些食管疾病可以促發食管癌。在腐蝕性食管灼傷和狹窄、食管賁門失弛緩症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的發病率較一般人群為高。據推測乃是由於食管內滯留而致長期的慢性炎症、潰瘍，或慢性刺激，進而食管上皮增生，最後導致癌變。流行病學調查發現，食管癌高發地區的居民有進食很燙的飲食、飲烈酒、吃大量胡椒、咀嚼檳榔或煙絲的習慣，這些食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮細胞增生。動物實驗證明，瀰漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病變。

（三）營養不良和微量元素缺乏 攝入動物蛋白不足和維生素A、B₂、C缺乏，是食管癌高區居民飲食的共同特點。但大多營養不良的高發地區，食管癌并不高發，故這不可能是一個主導因素。

（四）遺傳因素 食管癌的發病常表現家庭性聚集現象。在我國山西、山東、河南等省的調查發現，有陽性家族史者約占1/4～1/2。在高發區內有陽性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。

【病理改變】

食管癌的病變部位，我國各地報告不一，但均以中段最多（52.69%～63.33%），下段次之（24.95%～38.92%），上段最少（2.80%～14.0%）。在我院622例中，中段者占68.90%，下段者占26.40%，上段者占4.70%。

（一）臨床病理分期及分型

1.臨床病理分期 食管癌的臨床病理，對治療方案的選擇及治療效果的評定有重要意義。1976年全國食管癌工作會議制訂的臨床病理分期標準如表18-7。

表18-7 食管癌的臨床病理分期

2.病理形態分型

(1)早期食管癌的病理形態分型：早期食管癌按其形態可分為隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

(2)中、晚期食管癌的病理形態分型：可分為髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內型和未定型。其中髓質型開發程度最高。少數中、晚期食管癌不能為歸入上述各型者，稱為未定型。

3.組織學分型

(1)鱗狀細胞癌：最多見。

(2)腺癌：較少見，又可分為單純腺癌、腺鱗癌、粘液表皮樣癌和腺樣囊性癌。

(3)未分化癌：較少見，但惡性程度高。

食管上、中段癌腫絕大多數為鱗狀細胞癌，食管下段癌腫則多為腺癌。

（二）食管癌的擴散和轉移方式

1.食管壁內擴散 食管癌旁上皮的底層細胞癌變或成原位癌，是癌瘤的表面擴散方式之一。癌細胞還常沒食 管固有膜功粘膜下層的淋巴管浸潤。

2.直接浸潤鄰近器官 食管上段癌可侵入喉部、氣管及頸部軟組織，甚至侵入支氣管，形成支氣管一食管瘻；也可侵入胸導管、奇靜脈、肺門及肺組織，部分可侵入主動脈而形成食管-主動脈瘻，引起大出血而致遠。下段食管癌常可累及賁門及心包。

3.淋巴轉移 比較常見，約占病例的2/3。中段食管癌常轉移至食管旁或肺門淋巴結，也可轉移至頸部、賁門周圍及胃左動脈旁淋巴結。下段食管癌常可轉移至食管旁、賁門旁、胃左動脈旁及腹腔等淋巴結，偶可至上縱隔及頸部淋巴結。淋巴轉移部閏依次為給隔、腹部、氣管及氣管旁、肺門及支氣管旁。

4.血行轉移 多見於晚期患者。最常見轉移至肝（約占1/4）與肺（約占1/5），其它臟器依次為骨、腎、腎上腺、胸膜、網膜、胰腺、心、肺、甲狀腺和腦等。

【臨床表現】

（一）食管癌的早期症狀

1.嚥下梗噎感 最多見，可自選消失和復發，不影響進食。常在病人情緒波動時發生，故易被誤認為功能性症狀。

2.胸骨後和劍突下疼痛 較多見。嚥下食物時有胸骨後或劍突下痛，其性質可呈燒灼樣、針刺樣或牽拉樣，以嚥下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。初時呈間歇性，當癌腫侵及附近組織或有穿透時，就可有劇烈而持續的疼痛。疼痛部位常不完全與食管內病變部位一致。疼痛多可被解痙劑暫時緩解。

3.食物滯留感染和異物感 嚥下食物或飲水時，有食物下行緩慢并滯留的感覺，以及胸骨後緊縮感或食物粘附 於食管壁等感覺，食畢消失。症狀發生的部位多與食管內病變部位一致。

4.咽喉部乾燥和緊縮感 嚥下乾燥粗糙食物尤為明顯，此症狀的發生也常與病人的情緒波動有關。

5.其他症狀 少數病人可有胸骨後悶脹不適、前痛和喛氣等症狀。

（二）食管癌的後期症狀

1.嚥下困難 進行性嚥下困難是絕大多數患者就診時的主要症狀，但卻是本病的較晚期表現。因為食管壁富有彈性和擴張能力，只有當約2/3的食管周徑被癌腫浸潤時，才出現嚥下困難。因此，在上述早期症狀出現後，在數月內病情逐漸加重，由不能嚥下固體食物發展至液體食物亦不能嚥下。如癌腫伴有食管壁炎症、水腫、痙攣等，可加重嚥下困難。阻塞感的位置往往符合手癌腫部位。

2.食物反應 常在嚥下困難加重時出現，反流量不大，內含食物與粘液，也可含血液與膿液。

3.其他症狀 當癌腫壓迫喉返神經可致聲音嘶啞；侵犯膈神經可引起呃逆或膈神經麻痺；壓迫氣管或支氣管可出現氣急和乾咳；侵蝕主動脈則可產生致命性出血。併發食管-氣管或食管-支氣管瘻或癌腫位於食管上段時，吞嚥液體時常可產生頸交感神經麻痺徵群。

（三）體徵

早期體徵要缺如。晚期則可出現消瘦、貧血、營養不良、失水或惡病質等體徵。當癌腫轉移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結，或腫大而有結節的肝臟。

（四）臨床分期

1987年國際抗癌聯盟（UICC）對食管癌的TNM分明作了修訂。

1.原發腫瘤（T）分期 Tx 原發腫瘤不能評估；To 原發腫瘤大小、部位不詳；Tis 原位癌；T1 腫瘤浸潤食管粘膜層或粘膜下層；T2  腫瘤浸潤食管肌層；T3  腫瘤浸潤食管外膜；T4  腫瘤侵犯食管鄰近結構（器官）。

2.區域淋巴結（N）分期 Nx  區域淋巴結不能評估；No  區域淋巴結無轉移；N1  區域淋巴結有轉移。

3.遠處轉移（M）分期  Mx  遠處轉移情況不詳；Mo  無遠處轉移；M1  有遠處轉移。

4.TNM分期

【輔助檢查】

（一）X線鋇餐檢查  食管X線鋇餐檢查可顯示鋇劑在癌腫點停滯，病變段鋇流細窄；食管壁僵硬，蠕動減弱，粘膜紋變粗而紊亂，邊緣毛糙；食管腔狹窄而不規則，梗阻上段輕度擴張，并可有潰瘍壁龕及棄盈缺損等改變。常規X線鋇餐檢查常不易發現淺表和小癌腫。應用甲基纖維素鈉（sodium methyl cellulose）和鋇劑作雙重對比造影，可更清楚地顯示食管粘膜，提高食管癌的發現率。

（二）纖維食管胃鏡檢查  可直接觀察癌腫的形態，并可在直視下作活組織病理學檢查，以確定診斷。

（三）食管粘膜脫落細胞學檢查  應用線網氣囊雙腔管細胞採集器吞入食管內，通過病變段後充氣膨脹氣囊，然後緩緩將氣囊拉出。取網套擦取塗片作細胞學檢查，陽性率可達90%以上，常以發現一些早期病倒，為食管癌大規模普查的重要方法。

（四）食管CT掃瞄檢查  CT掃瞄可以清晰顯示食管與鄰近縱隔器官的關係。正常食管與鄰近器官分界清楚，食管壁厚度不超過5mm，如食管壁厚度增加，與周圍器官分界模糊，則表示食管病變存在。

（五）其他檢查方法  應用甲苯胺藍或碘體內染色內鏡檢查法對食管癌的早期診斷有一定的價值。此法具有簡便易行，定位和確定癌腫範圍準確等優點。

【診斷】

對任何可疑病例都應做食管吞鋇x線檢查，早期食管癌x線徵 像有①局限性粘膜皺襞增粗和斷裂。②局限性食管壁僵硬。③局限性小的充盈缺損。④小龕影。晚期多為充盈缺損，管腔狹窄或梗阻。對高度懷疑又未能明確者，應行食管鏡檢并活組織檢查。食管拉網脫落細胞學檢查及放射性同位素³²P，有助於癌的早期診斷。

【治療措施】

正常食管上皮細胞的增生週期在人體消化道中是最長的。食管基底細胞由重度增生到癌變的過程大約需要1～2年的時間；早期食管癌（細胞學檢查發現癌細胞，而X線食管粘膜造影正常或僅有輕度病變）變成晚期浸潤癌，通常需要2～3年，甚至更長時間；個別病例甚至可「帶癌生存」達6年以上。因此，食管癌的早期治療效果良好。即使是晚期病倒，若治療得當，也可向好的方面轉化。一般對較早期病變宜採用手術治療；對較晚期病變，且位於中、上段而年輕較高或有手術禁忌證者，則以放射治療為佳。

（一）手術治療  

外科手術是治療食管癌的首選方法。下段癌腫手術切除率 在90%，中段癌在50%，上段癌手術切除率平均在56.3%～92.9%。

手術的禁忌症為①臨床x線等檢查證實食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱 隔、主動脈等。②有嚴重心肺或肝腎功能不全或惡病質不能耐受手術者。除上述情況外，一經確診，身體條件允許即應採取手術治療。另外，根據病情可分姑息手術和根治手術兩種。姑息手術主要對晚期不能根治或放療後的病人，為解決進食困難而採用 食管胃轉流術、胃造瘻術、食管腔內置管術等。根治性手術根據病變部位和病人具體情況而定。原則上應切除食管大部分，食管切除範圍至少應距腫瘤5cm以上。

（二）放射治療

食管癌放射治療包括根治性和姑息性兩大類。頸段和上胸段食管癌手術的創傷大，併發症發生率高，而放療損傷小，療效優於手術，應以放療為首選。凡患者全身狀況尚可、能進半流質或順利進流質飲食、胸段食管癌而無鎖骨上淋巴結轉移及遠處轉移、無氣管侵犯、無食管穿孔和出血徵象、病灶長度＜7～8cm而無內科禁忌證者，均可作根治性放療。其他病人則可進行旨在緩解食管梗阻、改善進食困難、減輕疼痛、提高患者生存質量和延長患者生存期的姑息性放療。

（三）藥物治療

1.化學藥物治療  食管癌的細胞增生週期約7天，較正常食管上皮細胞週期稍長。理論計算其倍增時間約10天，故其增生細胞較少，而非增生細胞較多。因此目前雖應用於本病的化學藥物較多，但確有療效者不多。最常用的藥物有博來黴素（BLM）、絲裂黴素C（MMC）、阿黴素（ADM）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、甲氨喋呤（MTX）、環已亞硝脲（CCNU）、丙咪腙（MGAG）、長春花鹼酰胺（VDS）、鬼臼乙叉甙（VP-16），以及順氯氨鉑（DDP），單一藥物化療的緩解率在15～20%，緩解期為1～4個月。聯合化療多數採用以DDP和BLM為主的聯合化療方案，有效率多數超過30%，緩解期6個月左右。聯合化療不僅用於中晚期食管癌，也用於與手術和放療的綜合治療。目前臨床上常用聯合化療方案有DDP-BLM、BLM-ADM、DDP-VDS-BML以及DDP-ADM-5-Fu等。臨床觀察，DDP、5-Fu和BLM等化療藥物具有放射增敏作用，近10年來將此類化療藥物作為增敏劑與放療聯合應用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的療效。

2.中藥治療  目前多採用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結合的方法。我國華北地區應用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細胞CaEs-17株有明顯細胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有捳作用。臨床應用也證明有一定療效。

【預後】

食管癌患者的預後總的來說是鱗狀細胞癌好於腺癌；縮窄型、蕈傘型好於 潰瘍型、髓質型。早期食管癌無轉移外侵者5年生存率60%，已外侵轉移或中段食管癌5年生存率小於25%，平均5年生存率18.1%～40.8%，但國外報導食管癌預後甚劣，5年存活率不到5%。

【預防】

1.改變不良飲食習慣，不吃霉變食物，少吃或不吃酸菜。

2.改良水質，減少飲水中亞硝酸鹽含量。

3.推廣微量元素肥料，糾正土壤缺鉬等微量元素狀況。

4.應用中西藥物和維生素B2治療食管上皮增生，以阻斷癌變過程。積極治療食管炎、食管白斑、賁門失弛緩症、食管憩室等與食管癌發生相關的疾病。

5.易感人群監視，普及防癌知識，提高防癌意識。

【鑑別】

本病應與下列疾病鑒別：

（一）食管賁門失弛緩症 患者多見於年輕女性，病程長，症狀時輕時重。食管鋇餐檢查可見食管下端呈光滑的漏斗型狹窄，應用解痙劑時可使之擴張。

（二）食管良性狹窄 可由誤吞腐蝕劑、食管灼傷、異物損傷、慢性潰瘍等引起的瘢痕所致。病程較長，嚥下困難發展至一定程度即不再加重。經詳細詢問病史和X線鋇餐檢查可以鑒別。

（三）食管良性腫瘤 主要為少見的平滑肌瘤，病程較長，嚥下困難多為間歇性。X線鋇餐檢查可顯示食管有圓形、卵圓形或分葉狀的充盈缺損，邊緣整齊，周圍粘膜紋正常。

（四）癔球症 多見於青年女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常由精神因素誘發。本病實際上并無器質性食管病變，亦不難與食管癌鑒別。

（五）缺鐵性假膜性食管炎 多為女性，除嚥下困難外，尚可有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表現。

（六）食管周圍器官病變  如縱隔腫瘤、主動脈瘤、甲狀腺腫大、心臟增大等。除縱隔腫瘤侵入食管外，X線鋇餐檢查可顯示食管有光滑的壓跡，粘膜紋正常。