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病名三尖瓣狹窄(外科)
【概述】

風濕性單獨三尖尖瓣狹窄極為少見。三尖瓣狹窄幾乎都伴有二尖瓣和/或主動脈瓣病變,而且兼有三尖瓣關閉不全。作為風濕熱的後遺症,病理變化和二尖瓣狹窄相似,即瓣膜纖維化增厚,邊緣有贅生物生長,三個瓣膜相互粘連或融合,形成三角形狹窄瓣孔。病變也可延及腱索和乳頭肌。但三尖瓣病變的程度和範圍較二尖瓣為輕,瓣膜下融合很少見,且很少有鈣質沉積。狹窄形成後,血流從右心房流入右心室時發生障礙,因而右心房擴大,壓力升高。由於腔靜脈回流受阻,靜脈壓長期升高,呈現頸靜脈怒張、肝腫大、腹水和四肢浮腫等徵象。右心室則因血流量減少而萎縮。伴有二尖瓣病變時,右心室可肥厚。

【臨床表現】

三尖瓣狹窄的主要症狀是由胃腸道和肝脾鬱血引起的,如肝區不適、食慾不振、消化不良和腹脹等。有時伴有乏力和四肢浮腫。單純性三尖瓣狹窄,心肺病象多不明顯,伴有二尖瓣狹窄的病人,也因右心室血流量減少,心肺症狀較單純性二尖瓣狹窄者為輕。

體格檢查可見面頰輕度發紺和黃疸(慢性肝鬱血引起)。頸靜脈怒張,甚至有搏動。肝腫大,質較硬,有觸痛,有時可捫到收縮期前搏動。有腹水者,腹部膨脹,有移動性濁音。心臟檢查時,心濁音界向右側擴大。三尖瓣區第1音亢進,第2音後可有開放拍擊音。胸骨左緣第4肋間可聞收縮期前或舒張期滾筒樣雜音,有時可觸及震顫。深吸氣時,由於胸腔負壓增加,右心房血流量增多,雜音明顯加強,可與二尖瓣狹窄相鑒別。

【輔助檢查】

X線檢查:後前位照片示右心緣下部向右擴大,上腔靜脈陰影增寬。在單純性三尖瓣狹窄,肺野清晰,且無肺動脈擴大或肺鬱血。

心電圖特點是P波增高,但無右心室肥厚現象。

超聲心動圖檢查:三尖瓣的回聲波與二尖瓣狹窄相似,三尖瓣狹窄病人,雙峰曲線消失,EF段降速減慢,呈現牆垛樣改變。舒張期隔瓣活動反常,右心房擴大;在右心室舒張末壓上升時,AC期間延長。切面超聲心動圖顯示三尖瓣瓣膜增厚,舒張期開放活動受限制。

右心導管檢查顯示右心房壓力明顯增高。右心房和右心室有顯著的收縮期前或舒張期壓力階差,一般為0.5~1.1kPa(4~8mmHg)。

心血管造影檢查:導管頂端置於右心房。右前斜位電影攝片可顯示三尖瓣瓣葉增厚,活動減弱,造影劑於舒張期經狹窄瓣孔流入右心室,且右心房造影劑排空時間延長。

【診斷】

單純性三尖瓣狹窄病例尚不難診斷,但在聯合瓣膜病變者,三尖瓣狹窄往往易被忽視,應保持警惕。必要時進行右心導管檢查。個別可疑病例,在心內手術中,經手指探查右心房可明確診斷。

【治療措施】

三尖瓣狹窄的治療,原則上和二尖瓣狹窄相同,但閉式擴張分離術容易撕破瓣膜造成嚴重關閉不全,目前已不主張應用。

(一)三尖瓣交界切開術 適用於單純交界融合、瓣膜組織良好的病例。經右心房切口,直視下用刀分別切開前瓣和隔瓣及後瓣和隔瓣的融合交界,使之分離成兩個瓣葉。切開前瓣和後瓣的交界融合容易產生嚴重的關閉不全,故應慎重。

(二)三尖瓣替換術 適用於瓣膜嚴重毀損畸形或合餅關閉不全者。手術經右心房切口。切除瓣膜,放置縫線和置入人工瓣膜的步驟基本上與二尖瓣替換術相同。但應注意:①三尖瓣瓣環結構不夠堅韌,穿縫瓣環的褥式縫線均需帶墊片以防撕裂;②在隔瓣葉部位縫線不可穿過瓣環,以防損傷傳導束;③鑒於三尖瓣容易發生術後血栓,而且瓣膜承受的壓力較主動脈瓣和二尖瓣部位小,替換人工生物瓣較為合適。

【鑑別】

右心房粘液瘤,當腫瘤阻塞瓣孔時,亦可引起三尖瓣狹窄的臨床表現,但病史短,病程進展迅速,超聲心動圖有獨特的雲霧狀圖像,可資鑒別。

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