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病名水痘
別名varicella、chickenpox
【概述】

水痘(varicella, chickenpox)是由水痘帶狀疱疹病毒所引起的急性傳染病,以較輕的全身症狀和皮膚粘膜上分批出現的斑疹、丘疹、水疱和痂疹和特徵,本病多見於小兒。

【流行病學】

(一)傳染源 病人是唯一的傳染源,自發病前1~2天至皮疹乾燥結痂為止,均有傳染性。

(二)傳播途徑 主要通過飛沫和接觸傳染,傳染性很強,在小兒集體機構中接觸後,易感者80~90%發病,因此必須嚴密隔離。

(三)易感性 任何年齡均可感染,嬰幼兒和學齡前兒童發病較多,6個月以下的嬰兒較少見,但新生兒亦可患病。孕婦患水痘時,胎兒可被感染甚至形成先天性水痘綜合症。偶見成人患者。

本病全年均可發生,以冬、春兩季較多,一次患病後,可獲得持久免疫,再次得病者極少。

【病原學】

病原體是水痘帶狀疱疹病毒(varicellazoster病毒,VZV)屬疱疹病毒,為雙鏈的脫氧核糖核酸(DNA)病毒。直徑為150~200nm,為有包膜的正20面體。該病毒在外界環境中生活力很弱,能被乙醚滅活。該病毒在感染的細胞核內增殖,且僅對人有傳染性,存在於患者疱疹的疱漿、血液和口腔分泌物中,傳染性強,接種於人胚羊膜等組織培養,可產生特異性細胞病變,在細胞核內有嗜酸性包涵體形成。病毒糖蛋白共分5類(gpⅠ、gpⅡ、gpⅢ、gpⅣ和gpⅤ),其中gpⅠ、gpⅡ和gpⅢ抗體具有中和病毒作用。近年對其血清型亞型及其糖蛋白Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ抗體有進一步的研究,有助於瞭解其免疫作用。

【病理改變】

病毒先在鼻咽部繁殖,然後侵入血液,可能在單核吞噬細胞中複製,并向全身擴散,故病毒血症是全身症狀和皮膚粘膜發疹的基礎。病變主要在皮膚的棘狀細胞層,呈退行性變性及細胞內水腫,形成囊狀細胞,核內有嗜酸性包涵體。囊狀細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入後,即形成疱疹。真皮有毛細血管擴張和單核細胞浸潤。粘膜病變與皮疹類似,但疱疹常破裂形成小潰瘍。此外,在個別死亡病例屍檢中,發現許多臟器如食管、肝、胰、腎盂、輸尿管、膀胱、腎上腺等有小灶和結節狀實變區,伴多個出血灶,鏡下見肺間質的滲出液主要為紅細胞、纖維素及含嗜酸性小體的多核巨細胞。水痘腦炎與麻疹腦炎和其他感染後腦炎相似,表現為血管周圍的脫髓鞘改變。

【臨床表現】

(一)潛伏期10~24日,一般為13~17天。

(二)前驅期 成人於皮疹出現前1~2日可先有發熱、頭痛、咽痛、四肢酸痛、噁心、嘔吐、腹痛等症狀。小兒則皮疹和全身症狀多同時出現,而無前驅期症狀。

(三)發疹期 皮疹先見於軀幹、頭部,逐漸延及面部,最後達四肢。皮疹分佈以軀幹為多,面部及四肢較少,呈向心性分佈。開始為粉紅色帽針頭大的斑疹,數小時內變為丘疹,再經數小時變為水泡,從斑疹→丘疹→水泡→開始結痂,短者僅6~8小時,皮疹發展快是本病特徵之一。水疱稍呈橢圓形,2~5mm大小,水泡基部有一圈紅暈,當水疱開始乾時紅暈亦消退,皮疹往往很癢。水痘初呈清澈水珠狀,以後稍混濁,疱疹壁較薄易破。水痘皮損表淺,按之無堅實感,數日後從水疱中心開始乾結,最後成痂,經1~2周脫落。無繼發感染者痂脫後不留疤痕,痂才脫落時留有淺粉色凹陷,而後成為白色。因皮疹分批出現,故在病程中可見各項皮疹同時存在。

口腔、咽部或外陰等粘膜也常見疹,早期為紅色小丘疹,迅速變為水泡,隨之破裂成小潰瘍。有時眼結膜、喉部亦有同樣皮疹。

以上為典型水痘,皮疹不多,全身症狀亦輕。重者皮疹密佈全身甚至累及內臟(如肺部),全身症狀亦重,熱度高,熱程長。成人水痘常屬重型。

不典型水痘少見,可有以下類型。

1.出血性、進行性(病程長達2周以上)和播散性水痘 主要見於應用腎上腺皮質激素或其他免疫抑制藥物治療的病人,疱疹內有血性滲出,或正常皮膚上有瘀點瘀斑。

2.先天性水痘綜合徵和新生兒水痘 如母親於產前4天以內患水痘,新生兒出生後5~10天時發病者,易形成播散性水痘,甚至因此引起死亡。先天性水痘綜合徵表現為出生體重低、疤痕性皮膚病變、肢體萎縮、視神經萎縮、白內障、智力低下等,易患繼發性細菌性感染。

3.大疱型水痘 疱疹融合成為大疱。皮疹處皮膚及皮下組織壞死而形成壞疽型水痘。

【診斷】

一般病例的臨床症狀典型,診斷多無困難。必要時可選作下列實驗室檢查:①取新鮮疱疹內液體作電鏡檢查,可見到疱疹病毒顆粒。能快速和天花病毒相鑒別。②在起病3天內,取疱疹內液體接種人胚羊膜組織,病毒分離陽性率較高。③血清學檢查,常用的為補體結合試驗。水痘病人於出診後1~4天血清中即出現補體結合抗體,2~6周達高峰,6~12個月後逐漸下降。亦可用間接螢光抗體法檢測。④PCR方法檢測鼻咽部分泌物VZV DNA,為敏感和快速的早期診斷手段。

【治療措施】

主要是對症處理。患者應隔離。一般不需用藥,加強護理即可。發熱期應臥床休息,體溫高者可投以退熱劑,給予易消化的飲食和充足的水分。修剪指甲,防止抓破水疱。勤換衣被,保持皮膚清潔。皮膚瘙癢較著者,可給服抗組織胺藥物。疱疹破裂者,可塗以1%龍膽紫,有繼發感染者可局部應用消炎藥。

一般忌用腎上腺皮質激素。因其他疾病原已服用激素的水痘患者,如情況許可,應盡快減至生理劑量(約先天一般治療量的1/10~1/5),必要時考慮停用。

試用阿糖腺苷(Ara-A)或阿昔洛韋(無環鳥苷,acyclovir)治療重症水痘帶狀疱疹,似有一定效果。也有報告採用干擾素或轉移因子治療者。減毒麻疹活疫苗0.3~1ml一次性注射可加速水痘疱疹干痂,防止新的疱疹出現。

發熱較高,全身症狀較重者,亦可用清熱解毒涼血類中藥。

【預後】

水痘的預後一般都良好。痂脫落後大都無疤痕,但在痘疹深入皮層以及有繼發感染者,可留下淺疤痕,通常出現在前額與顏面,呈橢圓形。重症或併發腦炎、肺炎者可導致死亡。

【預防】

患者應呼吸道隔離至全部疱疹乾燥結痂為止。在集體機構中,對接觸病人的易感者應留驗3周(可自接觸後第11天起觀察)。被病人呼吸道分泌物或皮疹內容物污染的空氣、被服和用具,應利用通風、紫外線照射、曝曝、煮沸等方法消毒。國外有報導對免疫缺陷、孕婦和母親現患水痘的新生兒可應用水痘特異性免疫球蛋白(VZIG)預防。胎盤球蛋白或水痘痊癒期血清(水痘消失1個月內收集)僅限於體弱者或原有慢性疾病者應用;胎盤球蛋白效果不肯定。

因一般水痘症狀較輕,過去認為不太需要VZV疫苗預防。後來發現白血病患者易死於水痘併發症,因此特為白血病患者使用VZV疫苗取得了較滿意的效果。近年由於併發甲組鏈球菌感染使水痘患兒的病情危重,病死率高,因此美國已於1995年實行凡沒有患過水痘的嬰兒、兒童、少年和成人必須接受VZV疫苗預防水痘的措施。

【併發症】

一般不多見,較常見的併發症有以下幾種。

(一)繼發性細菌性感染 包括局部皮疹化膿性繼發感染、蜂窩組織炎、急性淋巴結炎、丹毒、敗血症等。

近年來美國報導水痘患兒併發甲組鏈球菌感染(Invasive Group A streptococcus GAS),多發生於出水痘的第3~6天時,可表現為局部紅腫的蜂窩組織炎,或者鏈球菌中毒性休克樣綜合徵(Streptococcal toxic shock-like syndrome ISLS),均病情危重,病死率較高,需特別注意及時採取防治的措施。

(二)水痘腦炎 約1000~10,000個病例中有1例發生腦炎。多發生在病程第3~8天,少數見於出疹前2周或出疹後3周。病情輕重不一,症狀和腦脊液所見與一般病毒性腦炎相仿 ,病死率為5~25%。其他少見的神經系統併發症有橫斷性脊髓炎、周圍神經炎、視神經炎等。

(三)原發性水痘肺炎 多見於成人水痘患者和免疫受損者。輕者可無症狀,或只有乾咳,重者有咯血、胸痛、氣急、紫紺和發熱等。嚴重者可致命,尤其在妊娠中後期感染危險性更大。體徵不明顯。肺炎症狀多見於出疹後2~6天,亦可見於出疹前或出疹後10天。診斷主要依靠X線檢查,憑X線診斷有謂成人水痘中16%併發水痘肺炎,而有肺炎症狀者只佔4%。

(四)其他 水痘與Reye綜合徵常發生於水痘後期,伴嘔吐、不安和激惹,進展到腦水腫,腦部的病理改變與高氨有關,由於阿司匹林也被認為與Reye綜合徵有關,因此國外認為水痘感染時最好禁用阿司匹林退熱。心肌炎、腎炎、關節炎、肝炎等均少見。

【鑑別】

重症患者及併發細菌感染時,需和下列疾病鑒別。

(一)膿疱瘡 好發於鼻唇周圍或四肢暴露部位,視為疱疹,繼成膿疱,然後結痂,無分批出現的特點,不見於粘膜處,無全身症狀。

(二)丘疹樣蕁麻疹 系梭形水腫性紅色丘疹,如花生米大小,中心有針尖或粟粒大小的丘疱疹或水疱,捫之較硬,甚癢。分佈於四肢或軀幹,不累及頭部或口腔,不結痂。

(三)帶狀疱疹 疱疹沿一定的神經幹徑路分佈,不對稱,不超過軀幹的中線,局部有顯著的灼痛。

(四)天花 重症水痘與輕型天花相似,其鑒別要點見表11-12。

(五)其它病毒感染 單純疱疹病毒感染下也可引起水痘樣皮損,這類播散性的單純疱疹病毒感染常繼發於異位皮炎或濕疹等皮膚病,確診需依賴病毒分離結果。近年來發現腸道病毒,尤其是柯薩奇病毒A組可引起廣泛的水痘樣皮疹,通常發生於腸道病毒高發的夏末和初秋時,常伴有咽部、手掌和足底部皮損,這一點有助於水痘與腸道病毒感染的鑒別。

表11-12 水痘和天花的鑒別

 

水  痘

天  花

病人年齡 兒童佔絕對多數 兒童與成人都可發病
種 痘 史 與種痘無關 從不種痘,多年未再種痘或種痘不發
接 種 史 同地區有水痘病人,並有接觸史 同地區有天花病人並有接觸史
潛 伏 期 較長 較短
前 驅 期 較短,不超過24小時 較長,3~4日後方始出疹
全身症狀 較輕 較重
皮疹 分佈 向心性,多見於軀幹 離心性,多見於頭面、四肢
特性 皮疹較稀,多為橢圓形,中心凹陷多見,皮損表淺,無堅實感,多不形成膿疱 皮疹較密較大,多為圓形,中心凹陷,深藏皮內,觸之堅實如小豆,有膿疱期
發展規律 同一部位常可見各階段的皮疹 在身體同一部位的皮疹大多屬同一類型
疤  痕 痊癒後一般無疤痕 痊癒後遺留疤痕

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