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證型心腎不交
別名水火不濟
【概念】

心與腎在正常情況下,主要為上下相交、水火相濟的關係。若因稟賦不足,或久病虛勞、或房室過度等致使腎水虧虛於下,不能上濟於心火,心火亢於上,不能下交於腎;或因勞神過度,五志過極等致使心陰暗耗,心陽亢盛,心火不能下交於腎叫心火不降,腎水不升,造成心腎水火不相既濟,而形成病變,臨床上稱為「心腎不交證」。

主要臨床表現為:心煩,失眠,多夢,遺精,腰痠腿軟,潮熱盜汗,目眩耳鳴,或心悸,或咽乾,或夜間尿多,舌質紅,舌苔少或無苔,脈細數。

本證候常見於「驚悸怔忡」、「不寐」、「遺精」、「健忘」等病中。

臨證時,應與「心火亢盛證」、「心陰虛證」、「心脾兩虛證」、「心膽氣虛證」、「肝腎陰虛證」等相鑒別。

【鑑別處理】

心腎不交證在不同疾病中所表現的症狀特點也不一樣。

  1. 在驚悸、怔忡病中,當以心悸不寧,遇驚而發或加重,煩而不寐,舌紅苔少,脈細數為主症,兼見五心煩熱,腰膝痠軟,目眩耳鳴等。由於腎精匱乏、水不濟火,心火內動所致。治宜養陰血,清心安神,選方天王補心丹(《世醫得效方》)與朱砂安神丸(《東垣十書‧內外傷辨》)合方;
  2. 若五心煩熱,腰膝痠軟症狀突出者,也可選用六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)與朱砂安神丸合方。
  3. 在遺精病中,則以夢中泄精為特點,且見次日頭昏目眩,精神不振,體倦乏力;或心悸,或溲短黃而有熱感;舌紅,脈細數。此多由心有妄想,所欲不遂,心神不安,君火偏亢,心陰暗耗,相火妄動,擾動精室引起,乃心火旺而腎水虧,心腎不交,水火不濟之證。治宜滋陰瀉火(滋腎陰,瀉君、相之火),選方知柏地黃丸(《醫方考》)或三才封髓丹(《衛生寶鑒》)加減。但此類病者,不能僅靠藥物,還要注意精神調養,清心寡慾。張景岳說:「遺精之始,無不病由乎心。…及其既病而求治,則尤當以持心為先,然後隨證調理,自無不癒。使不知求本之道,全恃藥餌,而欲望成功者,蓋亦幾希矣。」
  4. 在不寐病中,以虛煩不眠,多夢,五心煩熱,口乾津少為特點,兼見頭暈耳鳴,心悸等,舌紅,脈細數。此由勞倦內傷,腎水不足,心火獨亢之故。治宜壯水制火,滋陰清熱,選方黃連阿膠湯(《傷寒論》)合朱砂安神丸加減;若心火亢盛症狀突出者,可用交泰丸(《韓氏醫通》);若陰虛而火不太旺者,可用天王補心丹
  5. 在健忘病中,以善忘失眠、心悸煩熱、舌紅,脈細數為特點,兼見腰痠乏力、夢遺耳鳴等。此由腎精虧耗、心神失養所致。治宜滋補腎精、養心安神,方用六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加酸棗仁、五味子、遠志、菖蒲等。
不寐病的治療,除藥物外,也要注意調精神,少緊張,宜舒暢,寡嗜慾,戒煩惱。

總之,心腎不交證在不同疾病中,病因病機、主症都有區別。但既是心腎不交,那麼就都必須具備「心」、「腎」兩臟不能相濟而產生的異常表現,這又是共同之處。

【類證鑑別】

  1. 心火亢盛證與心腎不交證:雖然兩者在症狀上均可能出現心煩、心悸、多夢等疑似表現,但心火亢盛證候多由情志鬱結化火,或六淫內鬱化火,或因多食辛辣食物,或過服溫燥藥物所致。心火熾盛,擾及心神,上炎口腔,下移小腸;見症以邪實火盛為主,如心煩而熱,口苦口渴,舌體糜爛疼痛或發生口瘡,尿短赤,或尿道灼熱,澀痛,舌尖紅赤,脈數。而心腎不交是由勞倦過度,五志過極,「陰虧於下,火旺於上」,此乃「虛火」。見症有五心煩熱,潮熱盜汗,舌紅少津,舌苔少或無,脈細而數;或夢遺,或腰膝痠軟等。兩證所見的「火」象,一者為實,一者為虛,這是其本質的不同。
  2. 心陰虛證與心腎不交證:皆有陰虛之象(如口燥咽乾,五心煩熱,潮熱盜汗,舌紅少津,苔少或無,脈細數)和心神不寧之徵(如心悸、失眠、多夢),但其病因、病位、症狀也有不同之處。心陰虛證由於體質素虛,病後虛弱,或失血,或精神刺激而耗傷心血、心陰引起。病位在心,失眠不甚嚴重,以多夢易醒,心中煩熱為特點,悉緣陰不斂陽而致。心腎不交證乃因不知持滿,或過勞造成。失眠嚴重,輾轉反側,甚至徹夜不眠;兼見腰痛,腰膝痠軟無力,遺精,頭暈耳鳴等腎陰虛損之象。因此,結合病因,詳細審證,兩者鑒別不難。
  3. 心膽氣虛證與心腎不交證:心膽氣虛證乃因平素體弱,心膽虛怯或暴受驚駭,情緒緊張,損及心膽。肝膽之真氣虛弱,木不生火,導致心氣亦虛。心主神明而膽主決斷,若心膽氣虛則觸事易驚,惡夢驚恐,甚而不能獨眠;或寐而驚醒,如人將捕之狀,舌淡,脈弦細。如《沈氏尊生書》云:「心膽俱怯,觸事易驚,睡夢紛紜,虛煩不寐。」心膽氣虛證雖也有心腎不交證中的心悸、虛煩不寐之症狀,但必有恐懼不安,觸事易驚動或心中惕惕不安,如人將捕之特點。此外,心膽氣虛證又常兼夾痰熱為患,出現胸滿惡心,痰多,苔膩等症,這也是與心腎不交證的不同之點。
  4. 心脾兩虛證與心腎不交證:心藏神,脾主思,心脾兩虛證涉及心脾兩臟。心脾兩虛證多由思慮過度,勞傷心神引起。脾虛無以化生精微,血虛難復;心血虛少,火不生土,導致脾氣虛衰,生化無源,反使心之氣血不足,從而形成心脾兩虛。其辨證重點在於心之氣血不足的症狀與脾虛不健運的症狀並見。雖然心脾兩虛證與心腎不交證在臨床上均可見心悸、失眠,多夢的共同症狀,但心脾兩虛證出現的脾不健運症狀如食納減少,脘腹脹滿,大便溏泄,倦怠乏力等,在心腎不交證中一般見不到;而心腎不交證出現的腎陰不足,心火亢盛症狀如心煩、眩暈耳鳴、腰膝痠軟,遺精等,又是心脾兩虛證所不具備的。此外,心脾兩虛證,舌淡,苔白,脈細弱,也與心腎不交證之舌紅苔少,脈細數不同。因此,鑒別此較容易。
  5. 肝腎陰虛證與心腎不交證:肝腎同居下焦,肝為乙水,腎為癸水,乙癸同源。腎陰為一身陰精之根。「腎者主水,受五臟之精而藏之」。腎陰濡養肝陰,若素體腎陰不足,或勞耗過度,損及真陰,水不涵木,陰不斂陽,則肝陽上亢。肝腎陰虛證主要見證是:腰痛,腰痠腿軟,五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈,目眩耳鳴,易怒,胸脅不舒,舌紅苔少,脈細弦數。其辨證要點是:除有肝腎不足之症狀外,具有肝陽上亢的症狀如頭暈,目眩耳鳴,易怒,胸脅不舒。心腎不交證其腎陰虛的表現與肝腎陰虛證雖然有許多相同之處,但心火亢盛的症狀如心煩,心悸,失眠,多夢等都是自己的特點。同時,心腎不交證沒有明顯的肝陽上亢的症狀,又是兩者所不同的。

【文獻別錄】

  1. 《清代名醫醫案精華‧王九峰醫案》:「五液下虧,二火上熾,水不濟火,陰不配陽。緣昔年過服克伐之劑,腎陰受傷,致見怔忡騖悸等證。自服滋心之劑,本是合理。然治上者必求其下,滋苗者必灌其根。心為致病之標,腎為受病之本,不必治心,當專補腎。熟地、山藥、萸肉、歸身、五味、鹿角膠為丸。心為君主之鄉,腎為藏水之臟,火性炎上,水體潤下,水欲上升,火欲下降,水無以上升,火何以下降?水火不濟,心腎不交,是以心煩意亂,不知所從,宗氣上浮,虛里跳動。脈來軟數無神,有驚悸健忘之虛,法當壯水潛陽為主。洋參、茯苓、歸身、萸肉、五味子、菟絲子、杞子、柏子仁山藥為末,以生地、麥多、冬朮煎膏,加龜鹿膠,待溶化,和藥末為丸。」
  2. 《格致餘論》:「人之有生,心為之火,居上;腎為之水,居下;水能升而火能降,一升一降,無有窮已,故生意在焉」。
  3. 《慎齋遺書》:「心腎相交,全憑升降,而心氣之降由於腎氣之升,腎氣之升又因心氣之降。…升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真陰真陽也。真陰真陽者,心腎中之真氣也。故腎之後天,心之先天也,心之後天,腎之先天也;欲補心者須實腎,使腎得升,欲補腎者須寧心,使心得降,…乃交心腎之法也。」

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