【概念】
腎陽虛又稱命門火衰。本證是元陽不足、氣化無權而出現的溫煦失職、水濕內盛以及性機能衰弱等臨床表現的概稱。多因勞傷過度、年高腎虧或久病及腎所致。
主要臨床表現為:畏寒,面色㿠白、腰膝痠冷、小便清長或遺尿,浮腫以腰以下為甚、陽萎滑精,女子帶下清冷,宮寒不孕,舌淡苔白、尺脈沉細或沉遲等。
腎陽虛證常見於「虛勞」、「陽萎」、「癃閉」、「水腫」、「泄瀉」、「帶下」、「哮喘」等疾病中。
本證通常應與「腎氣虛證」、「腎陰陽兩虛證」、「脾腎陽虛證」、「心腎陽虛證」相鑒別。
【鑑別處理】
腎陽虛證可出現於多種疾病之中,其臨床表現各具一定特點,治法亦不盡相同,必須加以辨析。
- 如慢性泄瀉出現腎陽虛證,則多表現黎明之前臍周作痛,腸鳴泄瀉,瀉後痛減,肢冷畏寒等「五更泄瀉」的特點,此由腎陽不足,火不生土,脾運失健所致,張景岳說:「今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒極盛之時,則令人洞泄不止也。」治宜溫腎健脾,方用四神丸(《婦人良方》)。
- 若水腫病中出現腎陽虛證,其臨床表現每以全身水腫,尤以腰以下為甚,按之凹陷不起,尿少,腰痛酸重,四肢厥冷,舌淡胖邊有齒痕等「陰水證」為特點,此由腎陽衰弱,開闔不利,膀胱氣化失常,水液稽留,以致泛濫橫溢,而成水腫,喻嘉言說:「腎氣從陰則闔,陰太盛則關門常闔,水不通為腫。」治宜溫腎化氣利水,方用真武湯(《傷寒論》)。
- 若癃閉病中見腎陽虛證,常以小便不通或滴瀝不暢,排出無力,腰膝酸冷為特點,多由腎陽不足,命門火衰,「無陽則陰無以化」,膀胱氣化失職所致,治宜溫腎益氣,補腎通竅,方用濟生腎氣丸(《濟生方》)。
- 若陽萎病中見腎陽虛證,以陽事不舉、或舉而不堅,滑精,精神萎靡、腰膝酸軟為特點,此多由恣情縱慾,腎精虧損,命門火衰,精氣虛寒所致,治宜補腎壯陽,方用贊育丹(《景岳全書》)。
- 若虛勞病中見腎陽虛證,則可表現為惡寒肢冷,下利清稀,小便清長而多,腰脊酸痛、遺精陽萎等症狀,緣因久病積虛成損,真陽漸衰,不能溫煦臟腑所致,治宜溫補命門、兼養精血,方用右歸丸(《景岳全書》)及龜鹿二仙膠(《蘭台軌範》)。
- 若哮喘病中出現腎陽虛證,臨床表現以氣虛喘促,呼多吸少,動則喘甚,肢冷面青,舌淡、脈虛浮等「腎不納氣」為特點,因腎為氣之根,哮喘日久,腎氣虧損,下元不固,氣不攝納所致,《證治準繩》說:「真元耗損,喘生於腎氣上奔。」治宜溫腎納氣,方用人參胡桃湯(《濟生方》)或腎氣丸(《金匱要略》)。
總之,證候雖相同,但在不同疾病中,其症狀表現各有特色,臨床可根據上述病證特點,加以辨析。
又,腎陽虛證較多發生於年高體弱者,因高齡元陽漸衰,常見精神萎頓,面色無華,動則氣促,腰膝酸軟,肢冷畏寒,夜尿多或有餘瀝等症;婦人見腎陽虛證者,主要表現為帶下綿綿而清稀,經行衍期或閉經,宮寒不孕等特點。此即因人而異,治當「因人制宜」。
腎為先天之本,中寓命門真火(真陽),故人身五臟諸陽,皆賴腎中元陽以生發,疾病發展到腎陽虛衰階段,常提示病情深重。在其病機演進過程中常伴見兩種情況:
- 一是由於腎中元陽衰微,陽氣不運,氣化失司,開闔不利,以致水濕、痰濁、瘀血等陰邪留滯,出現面色晦黯,精神萎頓,甚則神識昏蒙,眩暈,惡心嘔吐,尿少或尿閉,全身浮腫,舌質晦黯帶青等濁陰上逆之證;
- 二是由腎陽虛衰,復因外邪直中,或汗下太過,或病久元陽漸蝎,陽微陰盛,瀕於離決,出現大汗淋漓,汗出清稀而涼,畏寒踡臥,四肢不溫,神識昏蒙,脈微欲絕等陽氣欲脫之證。疾病至此,宜急挽垂絕之陽,救得一分陽氣,便有一分生機。
【類證鑑別】
- 腎氣虛證與腎陽虛證:氣屬陽,腎氣虛證本屬腎陽虛證的範疇,兩證的病因病機、臨床表現十分相似,但亦有一定的區別。腎陽的概念較腎氣為廣,腎陽虛證可包括腎氣虛證,腎陽虛證可以是腎氣虛證的進一步發展。從病因而論,腎陽虛證或由稟賦薄弱、素體陽虛;久病不癒,累及腎陽;或房勞過度,下元虧損;或年高體衰,元陽不足所致。陽虛則不能溫煦肢體,故畏寒肢冷;腰為腎之府,腎陽虛則腰膝酸冷;腎主藏精,元陽不足,精氣不固,而見陽萎滑精,女子帶下清冷,宮寒不孕;腎主水,司二便,陽虛則開闔不利,氣化無權,水濕逗留而見浮腫;尺脈屬腎,故尺脈沉細或遲。腎氣虛證也可由先天不足,勞損過度,久病及腎等原因而引起,但病變尚未達到傷陽的階段,臨床以頭暈耳鳴、聽力減退、腰膝酸軟、夜間多尿、滑精早泄、脈細弱等表現為主症。而腎陽虛除了上述表現外,尚有面色㿠白、畏寒肢冷、陽事不用、帶下清冷、下肢浮腫,苔白、脈遲等陽氣不足見證。陽虛者見寒象,氣虛者寒象不顯,以此可資鑒別。
- 腎陰陽兩虛證與腎陽虛證:根據陰陽互根的理論,陰損及陽,陽損及陰。腎陰陽兩虛證與腎陽虛證在,病機上既有聯繫,又有區別。前者可由腎陽虛證發展而成,或因腎陰虛證演變所致。若腎陽已虛之體,遷延失治,陽損則陰無以化,或過服溫腎助陽之晶,溫熱爍陰,或感熱邪,腎陰受灼,致成腎陰陽兩虛;或腎陰先虛,陽無以生,亦可發展成腎陰陽兩虛之證。臨床表現有畏寒而手足心熱、口乾咽燥,但喜熱飲、耳鳴盜汗、腰膝酸軟、陽萎遺滑。小便清長或餘瀝不盡、舌根苔白、舌質稍紅,尺脈細弱或帶數象,顯然與單純腎陽虛證的一派陽衰陰盛之象不同。
- 脾腎陽虛證與腎陽虛證:脾屬土,腎為水火之臟,土能制水,火能生土,脾腎兩臟的生理關係至為密切。脾腎陽虛的形成,常由飲食勞倦、久瀉不已等因素致脾陽受損,久延失治,脾病及腎,造成脾腎兩陽皆虛;亦可因腎陽先虛,命火不足,火不生土,土運失健,漸至脾陽亦虧。臨床可見神疲乏力、面色萎黃或蒼白無華、納呆腹脹、泄瀉不已、完穀不化、全身水腫、腰膝沉重、苔白滑、脈濡弱等症狀。而腎陽虛證則以命門火衰、氣化失司為重點,故臨床除了水濕內盛的症狀外,街有腰膝酸冷、陽萎滑精、帶下清冷等下元虛冷、性機能衰退等較突出的表現,然無面色萎黃,納呆腹脹、完穀不化等脾運失健的症狀,可助鑒別。
- 心腎陽虛證與腎陽虛證:心主君火,腎主相火,心陽助血運,腎陽司氣化,在病理狀態下,心腎之陽可以互相影響。心腎陽虛證可因房勞、久病、本元素虧等因素致腎陽不足,氣化失司,水濕泛濫,繼則上凌於心,心陽被遏,造成心腎之陽皆虛;抑或由於過汗、勞心過度、痰濁等因素損傷心陽,累及於腎,君火不旺,相火不充,遂致心腎之陽俱虛。臨床可見形寒怕動、面部虛浮、色蒼白、心悸怔忡、動則喘促、自汗,小便不利,浮腫按之凹陷不起、舌質紫黯、苔白脈虛弱或結代等症狀。心腎陽虛證與腎陽虛證雖然都有陽虛及水濕停留的見徵,但前者心陽亦虧,心主血,位於胸中,心陽虛則胸陽不展,血運不利,或兼有心悸怔忡,動則氣促,舌質紫黯等症狀,與單純腎陽虛者不同。
【文獻別錄】
- 《濟生方‧腎膀胱虛實論治》:「夫腎者足少陰之經,其位居於北方,屬乎壬癸水。左為腎經,右為命門,與足太陽膀胱之經相為表裏。腎精貴乎專澀,膀胱常欲氣化者也。若快情縱慾,失志傷腎,過投丹石,因其虛實,由是寒熱見焉。方其虛也,虛則生寒,寒則腰背切痛,不能僥仰,足經痠弱,多惡風寒,手足厭冷,呼吸少氣,骨節煩瘩,臍腹結痛,面色黧黑,兩耳虛鳴,肌骨乾枯,小便滑數,診其脈浮細而數者,是腎虛之候也。」
- 《藏府標本藥式‧命門》:「腎為水藏,而真陽居於其中,水虧則真陽失其窟宅,無可依附,故固陽必先補水。」
- 《筆花醫鏡‧腎部》:「腎之寒,腎之虛也,脈左右尺必遲沉,其症為命門火衰,為不欲食,為雞鳴泄瀉,為天柱骨倒,為踡臥厭冷,為奔豚。」