【概念】
肝气郁结证是指肝脏因情志不畅,郁怒所伤,失于疏泄所致气机郁滞,木不条达而出现的症状的总称。
主要临床表现为:精神抑郁,胸胁满闷或疼痛,善太息,或乳房、少腹胀痛,大便失常,月经不调,苔薄,脉弦。
肝气郁结证常见于“癫症”、“胁痛”、“胃脘痛”、“腹痛”、“梅核气”、“积聚”、“月经病”等与精神神志密切相关的疾病中。
本证应与“肝气横逆证”、“脾湿肝郁证”相鉴别。
【鑑別處理】
肝气郁结证可见于多种疾病中,各具临床特点,治疗亦有所区别。
- 本证候在癫症中常见精神抑郁,或自言自语,语无伦次,或哭笑无常,时悲时喜,或如痴如呆,不思饮食,舌苔薄腻,脉弦或弦滑,多为思虑太过,所求不得,郁怒不伸,肝气郁结、木不疏土,脾气不升,痰湿内蕴,痰气郁结所致,治宜开郁化痰,用逍遥散(《和剂局方》)与温胆汤(《千金方》)合方。
- 在胁痛、胃脘痛、腹痛中表现为疼痛以胀痛为主,或胀甚于痛,或有气走窜,疼痛发作往往与情志不扬密切相关,每随着情绪的变化而增减,并有胸闷不适,脘腹痞满,纳食减少等,为七情所伤,品之气机郁而不达所致,治宜疏肝理气止痛,用柴胡疏肝散(《景岳全书》)与金铃子散(《素问病机气宜保命集》)合方。
- 在梅核气中表现为咽中梗塞,如有炙脔、喀之不出、咽之不下,时聚时散,为气郁挟痰所致,治宜疏气化痰,用半夏厚朴汤(《金匮要略》)。
- 在积聚病中则表现为腹内积境,或时聚时散,或胀痛,为忧思郁怒,久不得解,脏腑失和,气机阻滞、血行不畅所致,治宜行气消积、活血通络,用大七气汤(《医学入门》)。
- 在月经病中则表现为月经先后无定期,经行不畅,胸闷不舒,两乳、两脇及少腹胀痛,经期性情急躁或抑郁不欢,舌质暗红,脉弦,乃气机郁滞、冲任失调所致,治宜疏肝解郁,理血调经,方用定经汤(《傅青主女科》)。
肝气郁结证多发于成年人,而又以女性患者为著。尤其在妇女七七之年,因任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,常表现为情绪易于激动,喜悲伤欲哭,烦躁不安,心悸失眠、健忘、耳鸣、眩晕等。肝气郁结证与情志的变化关系非常密切,在情绪不稳定时病可复发,情绪稳定后病可减轻,故善移情易性者,不易罹患此证。
肝气郁结证在病机的发展演化过程中,因气为血帅、血为气母,气郁则血滞,可见胸胁刺痛,痛有定处。肝气郁滞则木盛克土,脾胃受损,运化失常而食滞,可见饮食不化,脘腹胀满,呕吐暧气,或腹痛泄泻。气郁则津液凝聚而生痰,可见胸闷,脘痞,纳呆,苔腻。气郁不疏,久而化热,可见心烦、口苦、舌红苔黄。
【類證鑑別】
- 肝气横逆证与肝气郁结证:二者都由于精神刺激,肝脏气机不调所致,但病势、临床表现均有所不同。肝气郁结证是肝脏的气机郁而不得伸展、发泄,于是结聚而滞于体内,病势抑制,因其疏泄无能,作用不及,故临床表现以精神抑郁,意志消沉,寡言少语,善太息,胸胁满闷或疼痛为主。肝气横逆詨是肝脏的气机不和而紊乱,先自木经起病,进一步横逆侵犯它脏,乘脾、犯胃、冲心、侮肺、扰肾,病势亢奋,乘脾则腹痛腹胀泄泻;犯胃则脘疼呕恶呃逆;冲心则胸闷心痛欲死;侮肺则胸满喘咳痰嗽;扰肾则精关不固而遗泄。肝气郁结证与肝气横逆证都有脾不健运的表现,但产生机理上两者有区别。按五行生克原理,木克土,“克”是正常的制约关系,即脾土的运化必须借助肝木的疏泄条达功能以完成,如《血证论》说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”因而,肝气郁结证所出现的中焦不违症状,是由于肝脏气机郁结以后,其正常的条达碎泄辅助脾土运化的功能失职,即木不疏土而造成的。肝气横逆所出现的中焦不运症状,则是由于肝脏疏泄太过,气机横逆,乘犯脾土,节肝强脾弱而导致的,两者显然不同。肝气郁结证可以发展,转化为肝气横逆证,肝气横逆证一般不转化为肝气郁结证。
- 脾湿肝郁证与肝气郁结证:肝气郁结证是肝的气机郁滞,原发病位是在肝脏,如王旭高说;乃“肝气自郁于本经”(《王旭高医书六种.西溪书屋夜话录》)。脾湿肝郁证则是由于湿浊内生,困于脾土,脾失健运,气滞中焦,升降失司,影响肝脏气机的条达疏汤而形成的,其原发病位在脾脏,肝郁为其继发证。脾湿肝郁证临床表现先有湿困脾土的纳呆、腹胀、食少、便溏、苔腻等症状,继之再出现两脇胀痛、精神抑郁等肝郁的表现,即土壅木郁证,与肝气郁结迥异。
【文獻別錄】
- 《外台秘要》:“男属阳,得气易散;女属阴,得气多郁。”
- 《丹溪心法.六郁》:“气郁者,胸胁痛,脉沉涩;湿郁者,周身走痛、或关节痛,遇阴寒则发,脉沉细;痰郁者,动则喘,寸口脉沉滑;热郁者,督闷,小便赤,脉沉数;血郁者,四肢无力,能食,便红,脉沉;食郁者、嗳酸腹饱不能食,人迎脉平和,气口脉繁盛者是也。”
- 《赤水玄珠》:“五脏本气自郁证,心郁者,神气昏昧,心胸微闷,主事健忘,治宜肉桂、黄连、石菖蒲;肝郁者,两脇微膨,嗳气,连连有声,治宜青皮、川芎,吴茱萸;脾郁者,中脱微满,生涎少食、四肢无力,治宜陈皮、半夏、苍术;肺郁者,皮毛燥而不润,欲嗽而无痰,治宜桔梗、麻黄、豆豉;肾郁者,小腹微硬,精髓乏少,或浊或淋;不能久立,治宜肉桂、茯苓、小茴香;又有胆郁者、口苦,身微潮热往来,惕杨然如人将捕之,治宜柴胡、竹茹、干姜。”
- 《类证治裁.肝气》:“肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳、为胀、为呕吐,为暴怒胁痛,为胸满不食,为飧泄,为㿉疝,皆肝气横决也。”