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证型肾阳虚
别名肾阳虚弱、肾阳虚衰、肾阳虚惫、肾阳不足、肾阳虚寒、肾阳衰微、元阳不足
【概念】

肾阳虚又称命门火衰。本证是元阳不足、气化无权而出现的温煦失职、水湿内盛以及性机能衰弱等临床表现的概称。多因劳伤过度、年高肾亏或久病及肾所致。

主要临床表现为:畏寒,面色㿠白、腰膝酸冷、小便清长或遗尿,浮肿以腰以下为甚、阳萎滑精,女子带下清冷,宫寒不孕,舌淡苔白、尺脉沉细或沉迟等。

肾阳虚证常见于“虚劳”、“阳萎”、“癃闭”、“水肿”、“泄泻”、“带下”、“哮喘”等疾病中。

本证通常应与“肾气虚证”、“肾阴阳两虚证”、“脾肾阳虚证”、“心肾阳虚证”相鉴别。

【鑑別處理】

肾阳虚证可出现于多种疾病之中,其临床表现各具一定特点,治法亦不尽相同,必须加以辨析。

  1. 如慢性泄泻出现肾阳虚证,则多表现黎明之前脐周作痛,肠鸣泄泻,泻后痛减,肢冷畏寒等“五更泄泻”的特点,此由肾阳不足,火不生土,脾运失健所致,张景岳说:“今肾中阳气不足,则命门火衰,而阴寒极盛之时,则令人洞泄不止也。”治宜温肾健脾,方用四神丸(《妇人良方》)。
  2. 若水肿病中出现肾阳虚证,其临床表现每以全身水肿,尤以腰以下为甚,按之凹陷不起,尿少,腰痛酸重,四肢厥冷,舌淡胖边有齿痕等“阴水证”为特点,此由肾阳衰弱,开阖不利,膀胱气化失常,水液稽留,以致泛滥横溢,而成水肿,喻嘉言说:“肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通为肿。”治宜温肾化气利水,方用真武汤(《伤寒论》)。
  3. 若癃闭病中见肾阳虚证,常以小便不通或滴沥不畅,排出无力,腰膝酸冷为特点,多由肾阳不足,命门火衰,“无阳则阴无以化”,膀胱气化失职所致,治宜温肾益气,补肾通窍,方用济生肾气丸(《济生方》)。
  4. 若阳萎病中见肾阳虚证,以阳事不举、或举而不坚,滑精,精神萎靡、腰膝酸软为特点,此多由恣情纵欲,肾精亏损,命门火衰,精气虚寒所致,治宜补肾壮阳,方用赞育丹(《景岳全书》)。
  5. 若虚劳病中见肾阳虚证,则可表现为恶寒肢冷,下利清稀,小便清长而多,腰脊酸痛、遗精阳萎等症状,缘因久病积虚成损,真阳渐衰,不能温煦脏腑所致,治宜温补命门、兼养精血,方用右归丸(《景岳全书》)及龟鹿二仙胶(《兰台轨范》)。
  6. 若哮喘病中出现肾阳虚证,临床表现以气虚喘促,呼多吸少,动则喘甚,肢冷面青,舌淡、脉虚浮等“肾不纳气”为特点,因肾为气之根,哮喘日久,肾气亏损,下元不固,气不摄纳所致,《证治准绳》说:“真元耗损,喘生于肾气上奔。”治宜温肾纳气,方用人参胡桃汤(《济生方》)或肾气丸(《金匮要略》)。
总之,证候虽相同,但在不同疾病中,其症状表现各有特色,临床可根据上述病证特点,加以辨析。

又,肾阳虚证较多发生于年高体弱者,因高龄元阳渐衰,常见精神萎顿,面色无华,动则气促,腰膝酸软,肢冷畏寒,夜尿多或有余沥等症;妇人见肾阳虚证者,主要表现为带下绵绵而清稀,经行衍期或闭经,宫寒不孕等特点。此即因人而异,治当“因人制宜”。

肾为先天之本,中寓命门真火(真阳),故人身五脏诸阳,皆赖肾中元阳以生发,疾病发展到肾阳虚衰阶段,常提示病情深重。在其病机演进过程中常伴见两种情况:

  • 一是由于肾中元阳衰微,阳气不运,气化失司,开阖不利,以致水湿、痰浊、瘀血等阴邪留滞,出现面色晦黯,精神萎顿,甚则神识昏蒙,眩晕,恶心呕吐,尿少或尿闭,全身浮肿,舌质晦黯带青等浊阴上逆之证;
  • 二是由肾阳虚衰,复因外邪直中,或汗下太过,或病久元阳渐蝎,阳微阴盛,濒于离决,出现大汗淋漓,汗出清稀而凉,畏寒踡卧,四肢不温,神识昏蒙,脉微欲绝等阳气欲脱之证。疾病至此,宜急挽垂绝之阳,救得一分阳气,便有一分生机。

【類證鑑別】

  1. 肾气虚证与肾阳虚证:气属阳,肾气虚证本属肾阳虚证的范畴,两证的病因病机、临床表现十分相似,但亦有一定的区别。肾阳的概念较肾气为广,肾阳虚证可包括肾气虚证,肾阳虚证可以是肾气虚证的进一步发展。从病因而论,肾阳虚证或由禀赋薄弱、素体阳虚;久病不愈,累及肾阳;或房劳过度,下元亏损;或年高体衰,元阳不足所致。阳虚则不能温煦肢体,故畏寒肢冷;腰为肾之府,肾阳虚则腰膝酸冷;肾主藏精,元阳不足,精气不固,而见阳萎滑精,女子带下清冷,宫寒不孕;肾主水,司二便,阳虚则开阖不利,气化无权,水湿逗留而见浮肿;尺脉属肾,故尺脉沉细或迟。肾气虚证也可由先天不足,劳损过度,久病及肾等原因而引起,但病变尚未达到伤阳的阶段,临床以头晕耳鸣、听力减退、腰膝酸软、夜间多尿、滑精早泄、脉细弱等表现为主症。而肾阳虚除了上述表现外,尚有面色㿠白、畏寒肢冷、阳事不用、带下清冷、下肢浮肿,苔白、脉迟等阳气不足见证。阳虚者见寒象,气虚者寒象不显,以此可资鉴别。
  2. 肾阴阳两虚证与肾阳虚证:根据阴阳互根的理论,阴损及阳,阳损及阴。肾阴阳两虚证与肾阳虚证在,病机上既有联系,又有区别。前者可由肾阳虚证发展而成,或因肾阴虚证演变所致。若肾阳已虚之体,迁延失治,阳损则阴无以化,或过服温肾助阳之晶,温热烁阴,或感热邪,肾阴受灼,致成肾阴阳两虚;或肾阴先虚,阳无以生,亦可发展成肾阴阳两虚之证。临床表现有畏寒而手足心热、口干咽燥,但喜热饮、耳鸣盗汗、腰膝酸软、阳萎遗滑。小便清长或余沥不尽、舌根苔白、舌质稍红,尺脉细弱或带数象,显然与单纯肾阳虚证的一派阳衰阴盛之象不同。
  3. 脾肾阳虚证与肾阳虚证:脾属土,肾为水火之脏,土能制水,火能生土,脾肾两脏的生理关系至为密切。脾肾阳虚的形成,常由饮食劳倦、久泻不已等因素致脾阳受损,久延失治,脾病及肾,造成脾肾两阳皆虚;亦可因肾阳先虚,命火不足,火不生土,土运失健,渐至脾阳亦亏。临床可见神疲乏力、面色萎黄或苍白无华、纳呆腹胀、泄泻不已、完谷不化、全身水肿、腰膝沉重、苔白滑、脉濡弱等症状。而肾阳虚证则以命门火衰、气化失司为重点,故临床除了水湿内盛的症状外,街有腰膝酸冷、阳萎滑精、带下清冷等下元虚冷、性机能衰退等较突出的表现,然无面色萎黄,纳呆腹胀、完谷不化等脾运失健的症状,可助鉴别。
  4. 心肾阳虚证与肾阳虚证:心主君火,肾主相火,心阳助血运,肾阳司气化,在病理状态下,心肾之阳可以互相影响。心肾阳虚证可因房劳、久病、本元素亏等因素致肾阳不足,气化失司,水湿泛滥,继则上凌于心,心阳被遏,造成心肾之阳皆虚;抑或由于过汗、劳心过度、痰浊等因素损伤心阳,累及于肾,君火不旺,相火不充,遂致心肾之阳俱虚。临床可见形寒怕动、面部虚浮、色苍白、心悸怔忡、动则喘促、自汗,小便不利,浮肿按之凹陷不起、舌质紫黯、苔白脉虚弱或结代等症状。心肾阳虚证与肾阳虚证虽然都有阳虚及水湿停留的见征,但前者心阳亦亏,心主血,位于胸中,心阳虚则胸阳不展,血运不利,或兼有心悸怔忡,动则气促,舌质紫黯等症状,与单纯肾阳虚者不同。

【文獻別錄】

  1. 《济生方‧肾膀胱虚实论治》:“夫肾者足少阴之经,其位居于北方,属乎壬癸水。左为肾经,右为命门,与足太阳膀胱之经相为表里。肾精贵乎专涩,膀胱常欲气化者也。若快情纵欲,失志伤肾,过投丹石,因其虚实,由是寒热见焉。方其虚也,虚则生寒,寒则腰背切痛,不能侥仰,足经酸弱,多恶风寒,手足厌冷,呼吸少气,骨节烦瘩,脐腹结痛,面色黧黑,两耳虚鸣,肌骨干枯,小便滑数,诊其脉浮细而数者,是肾虚之候也。”
  2. 《藏府标本药式‧命门》:“肾为水藏,而真阳居于其中,水亏则真阳失其窟宅,无可依附,故固阳必先补水。”
  3. 《笔花医镜‧肾部》:“肾之寒,肾之虚也,脉左右尺必迟沉,其症为命门火衰,为不欲食,为鸡鸣泄泻,为天柱骨倒,为踡卧厌冷,为奔豚。”

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