【概念】
心与肾在正常情况下,主要为上下相交、水火相济的关系。若因禀赋不足,或久病虚劳、或房室过度等致使肾水亏虚于下,不能上济于心火,心火亢于上,不能下交于肾;或因劳神过度,五志过极等致使心阴暗耗,心阳亢盛,心火不能下交于肾叫心火不降,肾水不升,造成心肾水火不相既济,而形成病变,临床上称为“心肾不交证”。
主要临床表现为:心烦,失眠,多梦,遗精,腰酸腿软,潮热盗汗,目眩耳鸣,或心悸,或咽干,或夜间尿多,舌质红,舌苔少或无苔,脉细数。
本证候常见于“惊悸怔忡”、“不寐”、“遗精”、“健忘”等病中。
临证时,应与“心火亢盛证”、“心阴虚证”、“心脾两虚证”、“心胆气虚证”、“肝肾阴虚证”等相鉴别。
【鑑別處理】
心肾不交证在不同疾病中所表现的症状特点也不一样。
- 在惊悸、怔忡病中,当以心悸不宁,遇惊而发或加重,烦而不寐,舌红苔少,脉细数为主症,兼见五心烦热,腰膝酸软,目眩耳鸣等。由于肾精匮乏、水不济火,心火内动所致。治宜养阴血,清心安神,选方天王补心丹(《世医得效方》)与朱砂安神丸(《东垣十书‧内外伤辨》)合方;
- 若五心烦热,腰膝酸软症状突出者,也可选用六味地黄丸(《小儿药证直诀》)与朱砂安神丸合方。
- 在遗精病中,则以梦中泄精为特点,且见次日头昏目眩,精神不振,体倦乏力;或心悸,或溲短黄而有热感;舌红,脉细数。此多由心有妄想,所欲不遂,心神不安,君火偏亢,心阴暗耗,相火妄动,扰动精室引起,乃心火旺而肾水亏,心肾不交,水火不济之证。治宜滋阴泻火(滋肾阴,泻君、相之火),选方知柏地黄丸(《医方考》)或三才封髓丹(《卫生宝鉴》)加减。但此类病者,不能仅靠药物,还要注意精神调养,清心寡欲。张景岳说:“遗精之始,无不病由乎心。…及其既病而求治,则尤当以持心为先,然后随证调理,自无不愈。使不知求本之道,全恃药饵,而欲望成功者,盖亦几希矣。”
- 在不寐病中,以虚烦不眠,多梦,五心烦热,口干津少为特点,兼见头晕耳鸣,心悸等,舌红,脉细数。此由劳倦内伤,肾水不足,心火独亢之故。治宜壮水制火,滋阴清热,选方黄连阿胶汤(《伤寒论》)合朱砂安神丸加减;若心火亢盛症状突出者,可用交泰丸(《韩氏医通》);若阴虚而火不太旺者,可用天王补心丹。
- 在健忘病中,以善忘失眠、心悸烦热、舌红,脉细数为特点,兼见腰酸乏力、梦遗耳鸣等。此由肾精亏耗、心神失养所致。治宜滋补肾精、养心安神,方用六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加酸枣仁、五味子、远志、菖蒲等。
不寐病的治疗,除药物外,也要注意调精神,少紧张,宜舒畅,寡嗜欲,戒烦恼。
总之,心肾不交证在不同疾病中,病因病机、主症都有区别。但既是心肾不交,那么就都必须具备“心”、“肾”两脏不能相济而产生的异常表现,这又是共同之处。
【類證鑑別】
- 心火亢盛证与心肾不交证:虽然两者在症状上均可能出现心烦、心悸、多梦等疑似表现,但心火亢盛证候多由情志郁结化火,或六淫内郁化火,或因多食辛辣食物,或过服温燥药物所致。心火炽盛,扰及心神,上炎口腔,下移小肠;见症以邪实火盛为主,如心烦而热,口苦口渴,舌体糜烂疼痛或发生口疮,尿短赤,或尿道灼热,涩痛,舌尖红赤,脉数。而心肾不交是由劳倦过度,五志过极,“阴亏于下,火旺于上”,此乃“虚火”。见症有五心烦热,潮热盗汗,舌红少津,舌苔少或无,脉细而数;或梦遗,或腰膝酸软等。两证所见的“火”象,一者为实,一者为虚,这是其本质的不同。
- 心阴虚证与心肾不交证:皆有阴虚之象(如口燥咽干,五心烦热,潮热盗汗,舌红少津,苔少或无,脉细数)和心神不宁之征(如心悸、失眠、多梦),但其病因、病位、症状也有不同之处。心阴虚证由于体质素虚,病后虚弱,或失血,或精神刺激而耗伤心血、心阴引起。病位在心,失眠不甚严重,以多梦易醒,心中烦热为特点,悉缘阴不敛阳而致。心肾不交证乃因不知持满,或过劳造成。失眠严重,辗转反侧,甚至彻夜不眠;兼见腰痛,腰膝酸软无力,遗精,头晕耳鸣等肾阴虚损之象。因此,结合病因,详细审证,两者鉴别不难。
- 心胆气虚证与心肾不交证:心胆气虚证乃因平素体弱,心胆虚怯或暴受惊骇,情绪紧张,损及心胆。肝胆之真气虚弱,木不生火,导致心气亦虚。心主神明而胆主决断,若心胆气虚则触事易惊,恶梦惊恐,甚而不能独眠;或寐而惊醒,如人将捕之状,舌淡,脉弦细。如《沈氏尊生书》云:“心胆俱怯,触事易惊,睡梦纷纭,虚烦不寐。”心胆气虚证虽也有心肾不交证中的心悸、虚烦不寐之症状,但必有恐惧不安,触事易惊动或心中惕惕不安,如人将捕之特点。此外,心胆气虚证又常兼夹痰热为患,出现胸满恶心,痰多,苔腻等症,这也是与心肾不交证的不同之点。
- 心脾两虚证与心肾不交证:心藏神,脾主思,心脾两虚证涉及心脾两脏。心脾两虚证多由思虑过度,劳伤心神引起。脾虚无以化生精微,血虚难复;心血虚少,火不生土,导致脾气虚衰,生化无源,反使心之气血不足,从而形成心脾两虚。其辨证重点在于心之气血不足的症状与脾虚不健运的症状并见。虽然心脾两虚证与心肾不交证在临床上均可见心悸、失眠,多梦的共同症状,但心脾两虚证出现的脾不健运症状如食纳减少,脘腹胀满,大便溏泄,倦怠乏力等,在心肾不交证中一般见不到;而心肾不交证出现的肾阴不足,心火亢盛症状如心烦、眩晕耳鸣、腰膝酸软,遗精等,又是心脾两虚证所不具备的。此外,心脾两虚证,舌淡,苔白,脉细弱,也与心肾不交证之舌红苔少,脉细数不同。因此,鉴别此较容易。
- 肝肾阴虚证与心肾不交证:肝肾同居下焦,肝为乙水,肾为癸水,乙癸同源。肾阴为一身阴精之根。“肾者主水,受五脏之精而藏之”。肾阴濡养肝阴,若素体肾阴不足,或劳耗过度,损及真阴,水不涵木,阴不敛阳,则肝阳上亢。肝肾阴虚证主要见证是:腰痛,腰酸腿软,五心烦热,潮热盗汗,头晕,目眩耳鸣,易怒,胸胁不舒,舌红苔少,脉细弦数。其辨证要点是:除有肝肾不足之症状外,具有肝阳上亢的症状如头晕,目眩耳鸣,易怒,胸胁不舒。心肾不交证其肾阴虚的表现与肝肾阴虚证虽然有许多相同之处,但心火亢盛的症状如心烦,心悸,失眠,多梦等都是自己的特点。同时,心肾不交证没有明显的肝阳上亢的症状,又是两者所不同的。
【文獻別錄】
- 《清代名医医案精华‧王九峰医案》:“五液下亏,二火上炽,水不济火,阴不配阳。缘昔年过服克伐之剂,肾阴受伤,致见怔忡骛悸等证。自服滋心之剂,本是合理。然治上者必求其下,滋苗者必灌其根。心为致病之标,肾为受病之本,不必治心,当专补肾。熟地、山药、萸肉、归身、五味、鹿角胶为丸。心为君主之乡,肾为藏水之脏,火性炎上,水体润下,水欲上升,火欲下降,水无以上升,火何以下降?水火不济,心肾不交,是以心烦意乱,不知所从,宗气上浮,虚里跳动。脉来软数无神,有惊悸健忘之虚,法当壮水潜阳为主。洋参、茯苓、归身、萸肉、五味子、菟丝子、杞子、柏子仁山药为末,以生地、麦多、冬术煎膏,加龟鹿胶,待溶化,和药末为丸。”
- 《格致余论》:“人之有生,心为之火,居上;肾为之水,居下;水能升而火能降,一升一降,无有穷已,故生意在焉”。
- 《慎斋遗书》:“心肾相交,全凭升降,而心气之降由于肾气之升,肾气之升又因心气之降。…升降者水火,其所以使之升降者,水火中之真阴真阳也。真阴真阳者,心肾中之真气也。故肾之后天,心之先天也,心之后天,肾之先天也;欲补心者须实肾,使肾得升,欲补肾者须宁心,使心得降,…乃交心肾之法也。”