【概念】
肝肾阴虚证是由肾阴不足导致肝阴不足,或肝阴不足引起肾阴亏损而成,临床上具有肝肾两脏阴虚之表现。多由久病劳伤,或温热病邪耗伤肝阴及肾阴所致。
临床主要表现为:视物昏花或雀盲,筋脉拘急,麻木,抽搐,爪甲枯脆,胁痛,眩晕耳鸣,腰膝酸软,齿摇发脱,遗精,形体消瘦,咽干口燥,五心烦热,午后潮热,颧红盗汗,虚烦不寐,尿黄便干,舌红少苔或无苔,脉沉弦细数。
肝肾阴虚证常见于“胁痛”、“腰痛”、“虚劳”、“血证”、“眩晕”、“月经先期”、“闭经”、“痛经”等疾病。
本证应与“心肾不交证”、“肺肾阴虚证”、“肾精不足证”相鉴别。
【鑑別處理】
肝肾阴虚证可见于多种疾病中。
- 胁痛病中之肝臀阴虚证,特点为胁肋隐痛,绵绵不休,伴有腰膝酸软,头晕目眩,潮热盗汗等肝肾阴亏症状。此乃七情内伤,化火伤阴;久病精血亏损,脉络失养所致。《景岳全书‧胁痛》云:“内伤虚损胁肋疼痛者,凡房劳过度,肾虚赢瘦之人,多有胁肋间隐隐作痛,此肝肾精虚不能化气,气虚不能生血而然。”治宜滋补肝肾。方用一贯煎(《柳洲医话》)。
- 腰痛病中之肝肾阴虚证,其腰痛性质多为酸软隐痛,腰膝无力,遇劳加剧,卧时减轻,且有视物昏花等症。多因禀赋不足,久病体虚,或房劳过度,年老精血虚衰,筋脉失养所致。治宜滋补肝肾。方用左归丸(《景岳全书》)。
- 虚劳中亦有此证,病人除具有腰膝酸软,眩晕耳鸣,视物昏花等肝肾阴精不足表现外,多伴有全身多个脏腑气血亏损症状。其病因正如《医学纲目‧虚劳》所说:“虚者,皮毛、肌肉、筋爪、骨髓、气血津液不足也。若男子终日劳役,神耗力倦,饥饱越常,喜怒忧。思,形寒饮冷,纵欲恣情…根源从此而虚竭矣。”《素问‧上古天真论》云:“今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也。”治宜滋补肝肾。方用大补阴丸(《丹溪心法》)。
- 血证如齿衄中亦可具有肝肾阴虚表现者,此乃情志内伤,纵情色欲,肝肾阴亏,阴虚内热,灼伤脉络,络伤血溢所致。其出血以血色淡红,龈浮齿摇而微痛为特点。如《景岳全书‧血门》云:“血从齿缝牙龈中出者,名为齿衄。此手足阳明二经及足少阴肾家之病。肾水不足,口不臭,牙不痛,但齿摇不坚,或微痛不甚,而牙缝时多出血者,此肾阴不固,虚火偶动而然。”治宜滋阴降火,凉血止血。方用滋水清肝饮(《医宗己任编》)合茜根散(《景岳全书》)。
- 眩晕病中之肝肾阴虚证,临床发病缓慢,病程较长,其眩晕较轻,多属虚眩,闭目卧床则减,且伴有其它肝肾阴亏症状。多由肾水亏虚,水不涵木,风阳上扰;或肝肾阴精亏耗,不能生髓,髓海不足而成。《灵枢‧海论》曰:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩目,目无所见,懈怠安卧。”治宜滋补肝肾。方用杞菊地黄丸(《医级》)。
- 如妇女月经先期病中见有肝胃阴虚证,临床表现为:经行先期,量少色红,质粘稠,兼见阴虚内热之象,如两颧潮红,手足心热等症。此乃肝肾阴亏,阴虚内热,迫血妄行,冲任不固所致。《傅青主女科‧调经》曰:“先期经来只一、二点者,人以为血热之极也,谁知肾中火旺而肾水亏乎…先期而来少者,火热而水不足也。”治宜养阴清热。方用两地汤(《傅青主女科》)。
- 妇女闭经病中之肝肾阴虚证,病人表现为:月经初潮较迟,量少色红或色淡,渐至闭经。多由先天禀赋不足,天癸未充,或久病虚损,肝肾精亏血少,冲任失养所致。治宜滋补肝肾,养血调经。方用归肾丸(《景岳全书》)。
- 再如妇女痛经病中出现本证者,其临床以经后少腹隐痛,绵绵不休,经来色淡量少为特点。多因肝肾阴虚,精亏血少,冲任空虚,胞络失养所致。治宜调补肝肾,养血止痛。方用调肝散(《傅青主女科》)。
肝肾阴虚证多发生于形体赢瘦、或先天禀赋不足之人。由于妇女生理上有月经,胎孕,产育,哺乳等特点,易患阴血不足,故多发于妇女。正如《灵枢‧五音五味篇》说:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”
肝藏血主疏泄,肾藏精主发育生殖。生理上,肝血与肾精相互资生,肝血充足,血可以化精;肾精充满,精亦可化血,故病理上肝阴不足与肾阴亏损常可同时出现,肝肾阴虚证病机演化过程中常有以下几种情况:
- 肝肾阴亏,不能制约肝阳,肝阳升发太过,亢逆于上,则出现头胀痛,面红赤,急躁易怒等肝阳上亢表现。
- 肝肾阴亏又可致肺阴亏耗,肺阴不足,失其清润肃降之职,阴虚火旺,灼伤肺络,则可见干咳短气,痰少而稠,口咽干燥,声音嘶哑,咳痰带血或咯血等症状。
- 肝肾阴亏不能上济于心,心阴亦亏,阴虚内热,扰乱心神,则可出现心烦不寐,多梦健忘,惊惕不安等症。
- 肾为水火之宅,肾所寄之元阴元阳相互依存。相互制约,疾病过程中亦相互影响,肝肾阴虚,阴损及阳,肾阳亦虚,温煦失职,气化失权,可见形寒肢冷,面色㿠白,腰膝酸冷,小便清长或遗尿,腰以下肿甚等症状,形成肾阴阳两虚之候。
【類證鑑別】
- 心肾不交证与肝肾阴虚证:心属火藏神,位居上焦;肾属水藏精,位居下焦。生理上,心阳下降于肾,以温肾水,肾阴上济于心,以养心阴。若心肾失去水火相济关系,肾水不足,不能向上滋养心阴,阴不制阳,心阳独亢于上,不能下交于肾,则形成心肾不交证。本证除有腰膝酸软,眩晕耳鸣,潮热盗汗,五心烦热等心肾阴虚症状外,兼见虚烦不寐,心悸等心阳偏亢表现,而无肝阴虚之象。肝肾阴虚证不仅存在肾阴虚表现,且有两目干涩,视物昏花,筋脉拘急,麻木抽搐,爪甲枯脆,胁痛等肝阴虚症状,而无心阳偏亢表现。两证临床表现各有特点,不难鉴别。
- 肺肾阴虚证与肝肾阴虚证:二者皆属阴虚,其临床表现均可见眩晕耳鸣,视力减退,健忘少眠,腰膝酸软,形体消瘦,咽干口燥,五心烦热,午后潮热,盗汗颧红,男子遗精,女子经少、经闭或崩漏等肾阴虚症状,常易混淆,故须鉴别。肺肾阴虚证多由肾阴亏损,阴精不能上承,或虚火灼肺、久咳伤肺所致。临床兼见咳嗽无痰、少痰或痰中带血,口燥咽干,声音嘶哑等肺阴虚表现。而肝肾阴虚证多因肾阴不足不能滋养肝阴,或肝阴不足致肾阴亏损而成。病人且有视物昏花或雀盲,筋脉拘急,麻木,抽搐,爪甲枯脆,胁痛等症状。二证一病位在肺肾,一病位在肝肾,不难区别。
- 肾精不足证与肝肾阴虚证:肾藏精,主发育生殖。肾精不足主要指先天之精亏损,影响人体生长发育生殖而出现的男子精少不育,女子经闭不孕;小儿发育迟缓,身体矮小,智力和动作迟钝,骨骼痿弱,囟门闭迟;成人则见早衰,发脱齿摇,健忘,精神恍惚,足痿无力,精神呆钝,动作迟缓等症状,临床表现只有阴精不足,无明显的虚热征象。而肝肾阴虚证不仅可见齿摇发脱,腰膝酸软,健忘少寐等精血亏损之症,且有五心烦热,潮热盗汗,口燥咽干,两颧红赤等虚热症状及视物昏花,筋脉拘急,胁痛等肝阴亏损表现,显然与单纯肾精不足证之临床表现不同。
【文獻別錄】
- 《素问‧腹中论》:“年少时有所大脱血,或醉入房中,气竭伤肝,故月事衰少不来也。”
- 《医学入门‧诸虚》:“五劳六极七伤,积虚成损,积损成伤,经年不愈者,谓之久虚。肝劳,尽力谋虑,则筋骨拘挛,极则头目昏眩;肾劳,矜持志节,则腰骨痛,遗精白浊,极则面垢脊痛。”
- 《本草经疏‧卷二》:“肝虚十证:胸胁痛,属肝血虚;转筋,属血虚;目光短,属肝血虚及肾水真阴不足;目昏,属肝血虚有热兼肾水真阴不足;目翳,属肝热兼肾水不足;亡血过多、角弓反张,属血虚有热;少腹连阴作痛,按之则止,属厥阴经血虚;偏头痛,属血虚,肝家有热,不急治之,久必损目;目黑眩晕,属血虚兼肾水真阴不足。”
- 《张氏医通‧腰脊腿足痛》:“凡腰脊酸痿绵绵作痛,并腿足痿软者,肾虚也。…肾虚腰痛,多由房欲,但察其既无表那又无湿热。或年老衰颓,或情志怫郁,或行力不支,而坐卧少可,或疲倦无力,而动劳益甚,或面色惨晦,脉候虚微,益肾经不足也。”