心与肾在正常情况下，主要为上下相交、水火相济的关系。若因禀赋不足，或久病虚劳、或房室过度等致使肾水亏虚于下，不能上济于心火，心火亢于上，不能下交于肾；或因劳神过度，五志过极等致使心阴暗耗，心阳亢盛，心火不能下交于肾叫心火不降，肾水不升，造成心肾水火不相既济，而形成病变，临床上称为“心肾不交证”。

主要临床表现为：心烦，失眠，多梦，遗精，腰酸腿软，潮热盗汗，目眩耳鸣，或心悸，或咽干，或夜间尿多，舌质红，舌苔少或无苔，脉细数。

本证候常见于“惊悸怔忡”、“不寐”、“遗精”、“健忘”等病中。

临证时，应与“心火亢盛证”、“心阴虚证”、“心脾两虚证”、“心胆气虚证”、“肝肾阴虚证”等相鉴别。

【鑑別處理】

心肾不交证在不同疾病中所表现的症状特点也不一样。

1. 在惊悸、怔忡病中，当以心悸不宁，遇惊而发或加重，烦而不寐，舌红苔少，脉细数为主症，兼见五心烦热，腰膝酸软，目眩耳鸣等。由于肾精匮乏、水不济火，心火内动所致。治宜养阴血，清心安神，选方天王补心丹(《世医得效方》)与朱砂安神丸(《东垣十书‧内外伤辨》)合方；
2. 若五心烦热，腰膝酸软症状突出者，也可选用六味地黄丸(《小儿药证直诀》)与朱砂安神丸合方。
3. 在遗精病中，则以梦中泄精为特点，且见次日头昏目眩，精神不振，体倦乏力；或心悸，或溲短黄而有热感；舌红，脉细数。此多由心有妄想，所欲不遂，心神不安，君火偏亢，心阴暗耗，相火妄动，扰动精室引起，乃心火旺而肾水亏，心肾不交，水火不济之证。治宜滋阴泻火(滋肾阴，泻君、相之火)，选方知柏地黄丸(《医方考》)或三才封髓丹(《卫生宝鉴》)加减。但此类病者，不能仅靠药物，还要注意精神调养，清心寡欲。张景岳说：“遗精之始，无不病由乎心。…及其既病而求治，则尤当以持心为先，然后随证调理，自无不愈。使不知求本之道，全恃药饵，而欲望成功者，盖亦几希矣。”
4. 在不寐病中，以虚烦不眠，多梦，五心烦热，口干津少为特点，兼见头晕耳鸣，心悸等，舌红，脉细数。此由劳倦内伤，肾水不足，心火独亢之故。治宜壮水制火，滋阴清热，选方黄连阿胶汤(《伤寒论》)合朱砂安神丸加减；若心火亢盛症状突出者，可用交泰丸(《韩氏医通》)；若阴虚而火不太旺者，可用天王补心丹。
5. 在健忘病中，以善忘失眠、心悸烦热、舌红，脉细数为特点，兼见腰酸乏力、梦遗耳鸣等。此由肾精亏耗、心神失养所致。治宜滋补肾精、养心安神，方用六味地黄丸(《小儿药证直诀》)加酸枣仁、五味子、远志、菖蒲等。

总之，心肾不交证在不同疾病中，病因病机、主症都有区别。但既是心肾不交，那么就都必须具备“心”、“肾”两脏不能相济而产生的异常表现，这又是共同之处。

【類證鑑別】

1. 心火亢盛证与心肾不交证：虽然两者在症状上均可能出现心烦、心悸、多梦等疑似表现，但心火亢盛证候多由情志郁结化火，或六淫内郁化火，或因多食辛辣食物，或过服温燥药物所致。心火炽盛，扰及心神，上炎口腔，下移小肠；见症以邪实火盛为主，如心烦而热，口苦口渴，舌体糜烂疼痛或发生口疮，尿短赤，或尿道灼热，涩痛，舌尖红赤，脉数。而心肾不交是由劳倦过度，五志过极，“阴亏于下，火旺于上”，此乃“虚火”。见症有五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，舌苔少或无，脉细而数；或梦遗，或腰膝酸软等。两证所见的“火”象，一者为实，一者为虚，这是其本质的不同。
2. 心阴虚证与心肾不交证：皆有阴虚之象(如口燥咽干，五心烦热，潮热盗汗，舌红少津，苔少或无，脉细数)和心神不宁之征(如心悸、失眠、多梦)，但其病因、病位、症状也有不同之处。心阴虚证由于体质素虚，病后虚弱，或失血，或精神刺激而耗伤心血、心阴引起。病位在心，失眠不甚严重，以多梦易醒，心中烦热为特点，悉缘阴不敛阳而致。心肾不交证乃因不知持满，或过劳造成。失眠严重，辗转反侧，甚至彻夜不眠；兼见腰痛，腰膝酸软无力，遗精，头晕耳鸣等肾阴虚损之象。因此，结合病因，详细审证，两者鉴别不难。
3. 心胆气虚证与心肾不交证：心胆气虚证乃因平素体弱，心胆虚怯或暴受惊骇，情绪紧张，损及心胆。肝胆之真气虚弱，木不生火，导致心气亦虚。心主神明而胆主决断，若心胆气虚则触事易惊，恶梦惊恐，甚而不能独眠；或寐而惊醒，如人将捕之状，舌淡，脉弦细。如《沈氏尊生书》云：“心胆俱怯，触事易惊，睡梦纷纭，虚烦不寐。”心胆气虚证虽也有心肾不交证中的心悸、虚烦不寐之症状，但必有恐惧不安，触事易惊动或心中惕惕不安，如人将捕之特点。此外，心胆气虚证又常兼夹痰热为患，出现胸满恶心，痰多，苔腻等症，这也是与心肾不交证的不同之点。
4. 心脾两虚证与心肾不交证：心藏神，脾主思，心脾两虚证涉及心脾两脏。心脾两虚证多由思虑过度，劳伤心神引起。脾虚无以化生精微，血虚难复；心血虚少，火不生土，导致脾气虚衰，生化无源，反使心之气血不足，从而形成心脾两虚。其辨证重点在于心之气血不足的症状与脾虚不健运的症状并见。虽然心脾两虚证与心肾不交证在临床上均可见心悸、失眠，多梦的共同症状，但心脾两虚证出现的脾不健运症状如食纳减少，脘腹胀满，大便溏泄，倦怠乏力等，在心肾不交证中一般见不到；而心肾不交证出现的肾阴不足，心火亢盛症状如心烦、眩晕耳鸣、腰膝酸软，遗精等，又是心脾两虚证所不具备的。此外，心脾两虚证，舌淡，苔白，脉细弱，也与心肾不交证之舌红苔少，脉细数不同。因此，鉴别此较容易。
5. 肝肾阴虚证与心肾不交证：肝肾同居下焦，肝为乙水，肾为癸水，乙癸同源。肾阴为一身阴精之根。“肾者主水，受五脏之精而藏之”。肾阴濡养肝阴，若素体肾阴不足，或劳耗过度，损及真阴，水不涵木，阴不敛阳，则肝阳上亢。肝肾阴虚证主要见证是：腰痛，腰酸腿软，五心烦热，潮热盗汗，头晕，目眩耳鸣，易怒，胸胁不舒，舌红苔少，脉细弦数。其辨证要点是：除有肝肾不足之症状外，具有肝阳上亢的症状如头晕，目眩耳鸣，易怒，胸胁不舒。心肾不交证其肾阴虚的表现与肝肾阴虚证虽然有许多相同之处，但心火亢盛的症状如心烦，心悸，失眠，多梦等都是自己的特点。同时，心肾不交证没有明显的肝阳上亢的症状，又是两者所不同的。

【文獻別錄】

1. 《清代名医医案精华‧王九峰医案》：“五液下亏，二火上炽，水不济火，阴不配阳。缘昔年过服克伐之剂，肾阴受伤，致见怔忡骛悸等证。自服滋心之剂，本是合理。然治上者必求其下，滋苗者必灌其根。心为致病之标，肾为受病之本，不必治心，当专补肾。熟地、山药、萸肉、归身、五味、鹿角胶为丸。心为君主之乡，肾为藏水之脏，火性炎上，水体润下，水欲上升，火欲下降，水无以上升，火何以下降？水火不济，心肾不交，是以心烦意乱，不知所从，宗气上浮，虚里跳动。脉来软数无神，有惊悸健忘之虚，法当壮水潜阳为主。洋参、茯苓、归身、萸肉、五味子、菟丝子、杞子、柏子仁山药为末，以生地、麦多、冬术煎膏，加龟鹿胶，待溶化，和药末为丸。”
2. 《格致余论》：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下；水能升而火能降，一升一降，无有穷已，故生意在焉”。
3. 《慎斋遗书》：“心肾相交，全凭升降，而心气之降由于肾气之升，肾气之升又因心气之降。…升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。真阴真阳者，心肾中之真气也。故肾之后天，心之先天也，心之后天，肾之先天也；欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，…乃交心肾之法也。”