| 病名 | 先天性脛骨假關節 |
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先天性脛骨假關節是在脛骨中下1/3處，由於發育異常致脛骨的畸形和特殊類型的不癒合，最終形成局部的假關節。自1709年Hatzoecher首先描寫本病以來已有200餘年歷史。
關於畸形的成因有許多學說。宮內壓迫學說認為胎兒生子宮內，足呈極度背屈，壓在下1/3脛骨上，嚴重影響該處血供。有人認為是宮內創傷，形成該處骨折產生畸形。但更多的人認為是一種全身代謝性紊亂引起的疾患；幾乎所有的病人合併有皮膚色素斑，局部常合併有神經纖維瘤的存在。也有學者認為先天性脛骨假關節和骨纖維結構不良可能屬同一病因，僅有不同的臨床表現。Aegerter則認為骨纖維結構不良，神經纖維瘤病和先天性脛骨假關節都是由神經變異，使組織的生長和成熟發生異常。假關節處局部骨膜往往很厚，形成一個厚的纖維組織筒，這種軟組織的錯構瘤性增瘤，將干擾骨的生長和正常骨痂的形成，緊貼骨皮質的增厚纖維組織限制了血液供應，從而導致骨的萎縮，同樣情況可見於鎖骨、肋骨、股骨和肱骨，但極為少見。
典型的先天性脛骨假關節畸形是患兒的小腿中1/3處向前彎曲畸形或假關節外形，患肢短縮。
根據脛骨形態，臨床上一般分成三型。
（一）彎曲型 出生後脛骨下段向前彎曲，但無假關節，脛骨前弓處皮質增厚，髓腔閉塞，脛骨端萎縮硬化，呈前弓外形。發生骨折後，經一般處理局部不癒合，形成假關節。或因不認識此病，貿然作截骨手術，形成不癒合，繼續發展而兩斷端吸收，骨端硬化，遠端進一步萎縮變細，呈筆尖狀（圖4）。
圖4 先天性脛骨假關節
（二）囊腫型 出生後在脛骨中下1/3處呈囊性改變，但骨幹不細，臨床不易發現，輕微外力造成骨折後出現不癒合，繼之形成假關節。
（三）假關節型 出生後即發現有脛骨中下段缺損，形成假關節。假關節處有較堅硬纖維組織連接或軟骨連接，骨端隨生長發育而變細，萎縮，遠端更為明顯呈筆尖狀，皮質菲薄。有時周圍軟組織也萎縮，包括腓腸肌。如果腓骨累及，亦發生同樣變化。
先天性脛骨假關節的治療有一定難度，不經植骨無法獲得骨折癒合。如按常規植骨手術，癒合率又低，反覆多次手術之後，造成局部血循環營養條件更差。即使暫時癒合，還有再次骨折的可能。直到觀察到青春期，不再形成假關節，才算達到真正癒合。如此時還合併有下肢短縮畸形及足的畸形，還須再次手術矯正。
治療原則 治療原則有①本病一俟確診，應盡早做植骨手術，除非因全身及局部原因不適應手術者，可暫時採取支架和石膏保護患肢，防止骨端吸收嚴重而致畸形加劇。②植骨以自體松質骨為最好，直系親屬次之，不用骨庫骨。③骨端間疤痕組織應隨同增厚骨膜及硬化骨端一并徹底切除，以改善局部血循環。④植入的松質骨量要足夠多，接觸鬚緊密，內固定要堅強，外固定必須妥貼，固定時間要足夠，呈顯骨性癒合之後再負重。⑤假關節融合後，應每6～12個月複查1次，骨端的硬化現象逐漸消失，呈密度正常，髓腔通暢、骨幹變粗，證實癒合可靠。如在隨訪中，發現髓腔不通暢，骨端硬化增加，骨幹變細，有再骨折的預兆，應再次植骨。手術方法種類很多，有碎骨植入術、髓內外松質骨植骨鋼板內固定術、髓內植骨術等等，但效果均不滿意。常用方法介紹如下：
（一）雙骨板植骨術（Boyd法） 特點是雙側骨皮質貼敷植骨固定比較結實，對線好，可保持脛骨幹足夠寬度，骨板中填入足夠松質骨，可達到緊密接觸，可防止瘢痕壓迫植入的松質骨，如一側骨板被吸收，還有對側另一植骨板，有一定的癒合率。
手術中完全切除增厚骨膜和骨間瘢痕組織，勿損傷脛前動、靜脈，切除硬化不規則之骨端，打通髓腔，在脛骨上下端的內外側，用骨力鑿除一層皮質，以備植骨板緊貼及嵌接，注意維持脛骨的長度，由於遠端較短，嵌入的緊貼骨板可到達骨骺端之上。植骨板根據患兒脛骨局部決定，長度及寬度要足夠，可取患兒健側脛骨塊和父母骨塊，固定螺絲應遠離假關節部位，兩植骨板之間緊密植入松質骨，恢復原脛骨圓徑，拆線之後更換妥貼長腿石膏，固定半年。如能癒合，繼續支架保護脛骨直至發育期後。隨訪中如再次出現假關節形成的先兆，應及時再次植骨（圖1）。
圖1 雙側髓外貼敷植骨法
（二）短路植骨術（Mc Farland法） 特點是適用於成角彎曲型的患兒，也適用於此型患兒已有骨折將要形成假關節者。手術不直接在假關節處矯形和截骨，而只在脛骨後方植入一長條皮質骨，形似弓弦，負重時重力線通過植骨塊，而不經過彎曲成角的病段脛骨。
在脛骨內側以假關節為中心作縱形切口，沿脛骨後緣在脛骨的上下端鑿開一骨槽以備嵌接入一長條植骨塊。植骨塊可取自體骨和直系親屬骨，牢牢嵌入骨塊，該植骨塊應與正常脛骨長軸一致，并以脛骨撐開少許為好，植骨塊與原脛骨之間植入松質骨塊，以促進癒合，術後長腿石膏固定，密切隨訪（圖2）。
圖2 短路植骨術
1. 術前 2.植骨後
（三）髓內針固定和植骨術 特點是髓內針穿過兩斷端，內固定牢靠，特別適合於骨端萎縮，呈筆尖狀之脛骨遠端（圖3）。
圖3 髓內針固定植骨術
暴露患兒脛骨斷端後，切除斷端之間的瘢痕組織及增厚骨膜，切除斷端之硬化骨，再通髓腔，逆行自跟勝敗乃兵家常事距骨向脛骨髓腔內穿入髓內針或司氏針，維持脛骨一定的長度，并取得軸線一致。兩斷端空隙中填入大量松質骨，緊密植於髓內針的脛骨斷端周圍，使之恢復原脛骨的寬度及周徑，植骨塊量少及充填不緊密而被吸收，是手術失敗的原因。
長腿石膏固定要妥貼，隨訪後顯示有初步癒合，則從足底拔出髓內針，繼續石膏固定於脛骨完全癒合。
（四）移植自體帶血管的腓骨 有正常骨膜及豐富血供的活植骨塊可直接進行癒合，癒合率高，替代的腓骨有較長的一段，可保證脛骨斷端間病變組織徹底清除，後充分填充空隙。植入的腓骨存活之後隨機體生長發育逐漸增粗，與脛骨周徑相似，有良好的骨牢度，可以早期負重。這是顯微外科技術在植骨治療中開拓的一個新途徑。
手術方法：由於病肢往往經過多次手術，作切口時需注意皮瓣的血供，宜從原切口進入，切除疤痕，將脛骨兩斷端硬化骨組織切除足夠長度，留下的空隙周圍即為正常的肌肉組織及皮下脂肪，游離出脛前動、靜脈或大隱靜脈備用。作健側小腿外側中上段縱形皮膚切口，暴露腓總神經并加以保護。自腓骨長短肌與比目魚肌間進入，將比目魚肌鄰近腓骨處切斷，向內側牽開。在切口近側顯著腓動、靜脈。沿腓骨上段切斷腓骨長短肌起點，但應保護骨膜及薄層肌肉組織，自腓骨頸向下截取所需要的長度（切除病段脛骨後缺損的長度加上骨端固定所需的長度），在截骨遠端平面切斷并結紮腓動、靜脈。松止血帶後腓骨游離段的髓腔及附著的肌肉應有滲血，說明血供良好。切取盡量長的腓骨血管蒂後移至病側血管區，將游離腓骨遠端插入遠端脛骨髓腔，在近端脛骨咬去部份骨皮質，將游離腓骨近端嵌接脛骨近端，用螺絲釘固定，而不作髓內針固定，因為髓內針易破壞游離腓骨段內的髓腔營養血管、將腓動、靜脈與脛前動、靜脈或大隱靜脈作端端吻合。血循環重建後，游離腓骨上的薄層肉應有滲血，吻合口的靜脈有持續的血液回流。術後長腿石膏前後托固定，膝關節屈曲30°，固定一般為3個月。術後可從X片觀察植骨的腓骨密度是否增高和吸收，與脛骨連接處有無新生骨出現，也可用同位素檢查及動脈造影證實植骨段的血運情況。一般在3個月左右骨癒合後即能拆除石膏，開始鍛煉行走。近期觀察效果良好，遠期療效也是樂觀的。