【概述】

「翼狀胬肉」一詞，譯自外文，著眼於其外形如翼。中國傳統醫學則特別重視其所在部位及其發展狀態，命名為「胬肉攀睛」。似比只描述外形的外文名更為精確。關於胬肉的病因和發病機理，眾說紛紜，有待進一步精闢闡釋。目前大致分變性和炎症兩種學說。仔細觀察和分析胬肉在臨床上的表現，有助於對其成因和發病機理的探討。

【病理改變】

胬肉的間質結締組織改變與瞼裂斑類似，表現在老年性彈性組織變性和膠原纖維的肥大。緻密與玻璃樣變性上。甚至退變形成顆粒性的嗜鹼性物質。間質內還有多量新生血管與巨噬細胞聚集。

顯微鏡下，上皮改變不大，上皮下組織嗜鹼性變性，前彈性膜消溶或篩狀缺失。此部份的神經纖維則通過缺失的斷裂向上生長，將被覆其上的角膜上皮頂起。

進展胬肉，增厚的上皮內有明顯的杯狀細胞增多及上皮下組織內的囊腫；囊腫是炎症造成上皮下結締組織阻塞後形成的（Vannini Angelo，1954）。

Gerondo根據病變過程及病理特點分為三型：

1.乳頭瘤狀增殖型  接近於本文的進展胬肉。乳頭瘤的構成以結膜變厚及上肢下結締組織高度增殖為主，兼有水腫。結締組織中有多量新生血管和大量圓形細胞浸潤。上皮排列著長而深的皺襞，頗似長管狀腺體。水腫的上皮細胞核染色深而細，胸漿清澈，形同杯狀細胞。

2.纖維型  相當於初發胬肉，表現為上皮鬆弛、水腫、核染色體且密，上皮緊縮，細胞變扁，血管少，不充盈。與增殖型對比，組織細胞則顯少。

3.萎縮硬化型  相當於手術成功，胬肉停止發展型（臨床上胬肉自動萎縮的比較少見），上皮顯著萎縮，上皮下結締組織緻密、硬化，過渡到玻璃樣變性，上皮也能變性成玻璃樣物質，偶或缺失。在玻璃樣變性物質中兼能見到鈣化活著。因退化而失去細胞原態之結締組織內的血管已部分空虛萎縮。此時肉眼即能觀察到胬肉轉變成蒼白色，趨於扁平。

由此證明胬肉的形成，首先是結膜與角膜共有的炎症發生發展過程。只有結膜單方的炎症而角膜完整或反之，都不易構成胬肉的初體。孤立地認為本病是瞼裂斑發展而來則缺乏病理檢查依據。

就上面臨床三類型而言，儘管因結締組織增生及血管增殖的程度差異造成不同的外觀，但胬肉的病理改變基本一致。

首先，出現瞼裂部球結膜上皮浸潤及其下的組織變性。其次，在外界各種致病因子刺激下發生自衛反應性血管增生，組織肥厚和硬化隆起。病變可能在相當時間內局限於結膜（結膜型胬肉），但隨著病變的發展，大量血管新生，并向已受慢性感染或炎症充血的淚湖組織擴展。有可能促進其下方的筋膜、肌鞘增生肥厚。此時如果角鞏膜緣因炎症浸潤發生上皮脫落，該處原有的血管網增殖擴張，并與胬肉的血管混合連成一片，侵入已受浸潤的角膜Fuchs氏小島區。因侵入程度的不同而構成角膜前期或後期胬肉。大多數人認為角膜或其緣部的病變是促成胬肉發展的基點，而非起點。

由此可知，如果沒有附加角結膜的慢性感染，胬肉可能會長期停留在結膜期靜止不變（戶內工作者）。大量病例及病理檢查證實，戶外勞動者（如農民、漁民、牧民等）長期受陽性輻射、風塵、尋雪花、冰渣等刺激，加之結膜的慢性炎症，特別是沙眼引起的角膜緣慢性炎症浸潤，對胬肉的發展影響很大。在沙眼高發區（廣東71%、雲南74%）胬肉發病率高且發展迅速。

Taylor在風沙少的澳洲西部檢查患胬肉的白人和土著，發現白人戶外工作時間比較短，多無沙眼或很輕，而土著戶外工作時間長，沙眼重。他們所患的慢性結膜炎症更促使眼對太陽輻射中紫外線的吸收。因而土著患者的胬肉比較肥大且發展迅速。Kame曾強調胬肉非原發性變性而是純炎症所引起，認為纖維組織增生是長期炎症的後果，但他并未否認沙眼能使胬肉惡化。這裡自然存在著因果關係。用Sedan（1968）的話說；胬肉能生於發炎的瞼裂斑，但是由沙眼給培育大的。

【臨床表現】

臨床上，大致有：初發胬肉（又分結膜期和角膜前期）、進展胬肉（角膜後期）和術後胬肉（又分治癒胬肉和復發胬肉）三類。

1.初發胬肉  裂隙燈下瞼裂部結膜肥厚，充血水腫，血管擴張，其尾部與半月皺臂粘連，移動球結膜則造成一橫向條索。二碘曙紅或螢光素染色沖洗後用鈷藍光觀察，可見結膜上皮點狀脫落，而其鄰近受上下瞼覆蓋的結膜則不著色，此為結膜期胬肉。

肥厚結膜形成的三角狀充血皺襞，頭部跨越角膜緣，底成扇狀，越過半月皺襞向淚阜兩側伸展，在角膜緣前區，為胬肉的頸。胬肉頭在角膜緣上隆起，越過角膜緣向內約2毫米，表面有細微血管。在頭的盡端有一灰白色小泡狀微粒堆集成的小島侵入角膜淺層，是為Fuchs小島。小島及頭部周圍角膜呈現肉眼難以辨認的混濁。靠體側亦有微粒組成的灰白色條紋，沿角膜緣擴張的血管分佈。頭和頸在此浸潤充血區與角鞏膜粘連。螢光素著色，呈現出上皮點狀脫落。

2.進展胬肉  頭部呈灰白色膠樣隆起，其盡端形成豎向鋸齒狀白緣，頸部血管充盈，組織肥厚。由於胬肉對角膜的牽拉作用，可致角膜散光，視力銳減。胬肉頭部鋸齒狀進展緣已越過瞳孔中央，表面微隆起，鄰近有散在性鈣化點，進展緣深至角膜前彈力膜，其上之上皮隆起，明顯混濁。

3.術後胬肉

⑴成功手術  胬肉切除自家帶蒂結膜移植兩年後。在比較潔白而透明的結膜植徵底部，2至3米來自半月皺襞的粗血管進入植片後，在接近角膜緣處結成寬鬆的血管袢，肉眼難以辨認。無血管部位，植片平坦，但基質層仍可見片狀或云朵狀混濁，混濁區內側可見由白點聚集而成的白色條帶。

⑵術後復發胬肉（第三次胬肉切除手術後一個月）  外觀上，淚阜至角膜緣的距離明顯縮短。胬肉區組織形似血管瘤，呈丘狀隆起，其底與淚阜深部粘連，結成一體。「瘤體」的上下結膜極度充血直達下下穹窿，下瞼內眥部已形成瞼球粘連。翻轉上瞼，見粘連由淚阜起始，經球結膜伸延到上穹窿，其形如梗。

【治療措施】

分藥物、放射及手術治療法。前兩者多作為後者的補充，作為預防復發的措施，單獨應用保守治療則療效有服。

1.藥物療法  嚴格地說，滴眼劑作用不顯著。對安髮結膜期胬肉，如有乾燥感、異物感，可滴消失劑及醋酸可的松液以控制慢性炎症及刺激，防止發展，但無助於消除胬肉。

噻替派1︰2000～1︰1000溶液，術後第二天開始用藥，持續6～8周白晝滴用頗有效。用噻替派和強的松龍於術後滴眼，預防胬肉筆發率94%。但未予手術的患者，卻無消除作用。

日本學者用絲裂黴素C滴劑用於術後滴眼，獲得了預防復發的滿意療效。認為此噻替派用量少，刺激小，應用簡便，術後形成的疤痕非薄，可以代替⁹⁰鍶作預防用。但可能產生過敏性結膜炎、鞏膜軟化、虹膜炎、青光眼等副作用。

處方及配法：絲裂黴素C2毫克/支，氯化鈉48毫克，蒸餾水加至5毫升（每毫升含絲裂黴素C0.4毫克）。本溶液在pH6～9之間國穩定，避光冷藏條件下可保存一週，pH7～9，溫度5℃時，經五天後效價可保持在90%以上；二十天後仍可保持在80%以上。如果在pH5時，兩天後其效價則降低至約10%。如以下列溶液配製pH8則最穩定。

硼酸：0.866克

硼砂：0.572克

氯化鈉：0.250克

加蒸餾水至10000毫升。

用法：術後次日起，每日滴眼三欠，根據胬肉演進情況，連續應用5～7日。兼用醋酸可的松膏可以減輕充血和藥物刺激及瞼結膜炎等。術後約3～4周移植結膜平復，并逐漸與正常結膜平齊。據Murakaml等報告復發率只佔89只眼例的13%。

博萊黴素（爭光黴素）對結膜期及角膜前期的初發胬肉肉約注3～6次後（三次為一療程，每療程間隔5～7天），即能使胬肉不同程度地消退，個別「溶解」，體變蒼白。對角膜期胬肉則仍需先手術，而後再行注射。但須避免重傷鞏膜。

注射方法：博萊黴素（每支含5毫克=15000單位）粉劑，用2%普魯卡因2毫升稀釋，濃度為7500單位/毫升，每次注射0.2～0.4毫升（1500～3000單位）。如為結膜期胬肉，一般一次1500單位即可。藥液要注射在變性組織內。角膜前期胬肉注射量及次數需多；方法如下：

抽0.4毫升爭光黴素先在胬肉體的深部注入0.2毫升，使組織浸潤均勻隆起，以不刺傷內（外）直肌鞘為度。然後將針頭推向角膜緣注射0.05毫升，再將剩餘藥液0.15毫升分三份分別注射在淚阜下方及上下穹窿部。為了減輕反應可在對側（內或外）球結膜下加注0.3毫升強的松龍，塗四環素可的松眼膏并包紮。次日換藥。根據局部反應程度及病變消退情況，還可進行第二次注射，按需要加減各部位的劑量，一般為一週注射一次，3～6次後（10000～80單位）。胬肉變薄，患部平復，與結膜下萎縮組織形成粘連，移動受限，但視力卻無損害。

2.β射線療法  一般多用⁹⁰鍶敷貼器。方法是先以1%的卡因表面麻醉，消毒後擦乾的敷貼器，敷貼於胬肉中央。多採用分次間隔治療，每次劑量300～1000拉德，總劑量為4000～12000拉德。對於充血肥厚的胬肉只能起暫時的抑制作用。胬肉切除術後，遲早在術後5天加用β射線敷貼治療，總劑量可相應地減至4000拉德左右，每次600～800拉德。

治療後反應：照射後可發生角膜上皮水腫、血管侵入及結膜充血水腫。若劑量在1500～2000拉德之間則無明顯不良反應；2000～5000拉德之間，4～6周後可有畏光、流淚、燒灼感、發癢及角膜上皮點狀著色；劑量在6000拉德以上可發生晶狀體赤道部及前後囊下皮質混濁；20000拉德以上將發生放射性白內障，虹膜、睫狀體萎縮，角膜潰瘍甚至穿孔等嚴重合併症。

3.手術療法  Hotz單純切除胬肉的方法失敗後，Desmarres首先採用轉移，又經Mc-Reynolds改善，再由Busacca補充改進。此外，還有O'Briand及Stocker等等方法。我國亦有大量創新手術提出，雖不斷革新，終未能完全保證胬肉不再復發。

我們體驗下述幾點是手術成功的關鍵。

⑴對結膜型胬肉  在觀察半年的期限內，發現其頭逐漸接近角膜緣，此處血管網已增生或紊亂即宜手術（不論螢光素著色與否）。經驗證明多年靜止性厚片狀的胬肉很難預料不突然變為進展型。因此，一般強調仍以遲早切除為宜。

⑵對角膜前期及角膜期胬肉，要考慮到：

①全面徹底切除角膜緣、鞏膜及角膜上的變性組織（乳白色Fuchs小島「進展區」，包括頸頭與頭粘連處）并暴露之，用作防止結膜纖維組織入侵角膜的緩衝地帶。

也可在角膜緣外側刮除一條一毫米寬的鞏膜窪，作為防禦結膜纖維入侵的屏障，并暴露之。

②切除了頭的胬肉的切緣，和轉移的結膜瓣的切緣（如果已將全部胬肉切除）要全部向創而卷褶，作到縫合時，使兩方上皮面互相對應。

③審慎地切除淚阜兩側深部，直到向上下穹窿部擴張的纖維組織，切勿殘遺「觸角」（觸角常是促致結膜上皮及纖維組織增生的根源）。剝切胬肉下方的結締組織時，勿損傷其下的內（外）直肌筋膜鞘。可注射空氣，使結膜與下面組織分離。

④準備轉移的結膜瓣須充分剝離，要大於胬肉面積，縫線盡可能少，縫合後引起端至上下穹窿，勿剪斷。

具體操作：

①將5～7毫米環鑽（按需要選擇）的切緣置於超越角膜乳白色區1毫米處，醮螢光素划界後，再用原鑽鑽切，重力放在角膜面一側，鑽入基質淺層，約佔其厚度的1/3。

②從角膜面起，沿基質自然板層剝離一空隙，再改用Desmarres氏刀片剖切，切除一片包括有緣部血管網和鞏膜上層久3毫米寬的變性組織，將鞏膜暴露出來，其長度取決於胬肉的寬度。剖切時，要注意角膜與鞏膜面的不同彎曲樣，避免損傷鞏膜。

③用有齒鑷從頭部將胬肉拉緊，沿胬肉上下邊緣，腎貼鞏膜將其體下方的纖維組織剪除淨盡，直到淚阜兩側深部及內眥上下穹窿，勿殘遺「觸角」。

④從角膜緣起用刮匙將全部暴露的鞏膜搔刮一遍（搔刮創面比用電灼、電凝或化學腐蝕對組織的刺激小，且療效可靠）。

⑤從淚阜前1毫米處剪斷胬肉。

⑥根據胬肉大小、厚薄、初發或復發選做帶蒂轉移或游離結膜移植（縫合時務將其切緣向創面卷褶）。沿角膜外側剖切一條鞏膜小窪。