【概述】
骨質疏鬆(osteoporosis)係指每個單位內骨組織數量減少。骨骼的生長和發育起自胚胎時期,并持續到出生後20多年。成年人骨骼的數量不再發生變化,但骨的代謝卻持續不休,即骨的生成和骨的吸收這兩個過程處於平衡狀態。年齡超過40歲後骨的生成保持不變。但骨的吸收卻增加,數十年後骨組織數量僅及30歲時的一半量。一旦骨的密度降低至難以忍受日常生活中所受的應力,便會發生病理性骨折。
【病因學】
〔病因學〕
- 絕經後和老年性骨質疏鬆
- 遺傳性骨質疏鬆
- 成骨不全
- 高胱氨酸尿症
- 內分泌疾患所致骨質疏鬆
- 性腺功能減退
- 甲狀腺功能亢進
- 甲狀旁腺功能亢進
- 腎上腺皮質功能亢進
- 與飲食有關的骨質疏鬆
- 缺鈣
- 缺維生素D
- 缺維生素C
- 慢性酒精中毒
- 藥物所致骨質疏鬆
- 長期使用肝素
- 長期應用氨甲蝶吟
- 廢用性骨質疏鬆
- 其它疾病所致骨質疏鬆
- 各種慢性病
- 各種髓內腫瘤:多發性骨髓瘤、淋巴瘤和白血病
- 特發性骨質疏鬆
- 特發性少年骨質疏鬆症
- 特發性成年骨質疏鬆症
〔病理改變〕
有許多因素可以影響骨組織的數量。
- 全身性疾病:吸收不良、肝腎疾病、酒精中毒、皮質類固醇類藥物與光照不足都可以擾亂骨代謝。
- 種族和遺傳性:白種婦女,尤其是西北歐婦女骨折疏鬆發病率高,而黑人婦女的發生率卻低。
- 營養狀態:與鈣和維生素D3的攝入量有關。兒童的每天攝鈣量應為400~700mg,生長期少年為1300mg,絕經期婦女為700mg,孕婦1500mg, 哺乳婦女為2000mg, 絕經後婦女每天需攝入鈣1500mg才能防止骨丟失。奶製品和綠葉蔬菜是食品中鈣的主要來源;而高蛋白飲食亦會增加尿內鈣的丟失,蛋白質攝入量增加1倍,尿鈣丟失增添50%。人體維生素D3來源一半來自食物,另一半來自日光照射。老年人光照不足,可致維生素D3缺乏。青年成人每日需維生素D400IU,老年人為800IU。
- 年齡和性別:骨骺關閉後,骨骼的形態發生變化,骨膜和內骨膜的面積都在增加。年齡超過40歲以後,內骨膜面積增加迅速,皮質骨數量逐漸減少,骨小梁亦漸見減少,女性比男性更為明顯。平均每年減少了0.5%。在骨組織減少過程中,兩性的差別很顯著。男性的遞減率為每年0.5~0.75%,女性為1.5~2%,甚至有高達3%的。
- 內分泌因素:絕經後的骨質疏鬆與求偶素低下有關係。已證實求偶素對骨骼的代謝起著關鍵性作用。骨折疏鬆與甲狀旁腺激素也有著一定關係,老年人給以甲狀旁腺激素後,腎生成1-25-(OH)2D3的反應削弱,而破骨細胞對內源性甲狀旁腺激素反應活躍,則與求偶素不足有關。
- 活動與負重:機械性負重應力為影響骨骼發育和再塑的主要外來因素,不活動的人比活動的人容易產生骨質疏鬆。宇宙飛行時由於處於失重情況下亦可出現骨組織丟失,失重情況下84天後,其骨折疏鬆情況極似廢用性骨質疏鬆。目前還認為喪失了肌肉收縮是引起骨質疏鬆的主要原因。例如骨折後石膏制動,神經與脊髓損傷和長期臥床。
【診斷】
骨質疏鬆者骨質丟失量的30%來自脊柱,因此病員常因發生脊柱骨折或股骨上端骨折而來就醫。脊柱骨折可有三種類型:
- 胸腰段脊柱壓縮性骨折。輕微的外傷便可出現急性胸腰段脊椎體壓縮,甚至無明顯的外傷而出現自發性椎體壓縮。
- 下腰椎壓縮骨折。
- 瀰漫性脊柱疼痛,可能為多數細微骨折。
股骨上端骨折為股骨頸囊內骨折和粗隆間骨折兩種。前者好發於65~75歲,後者更高齡些,好發於75~85歲之間。
X線片表現為骨密度下降,在骨密度下降以前,骨組織至少已喪失了30~50%;椎體成雙凹狀;管狀骨皮質變薄,髓腔擴大。Singh根據股骨上端骨小梁改變將骨折疏鬆分為6級。6級為正常,5級以下為骨折疏鬆,3級以下為重度骨折疏鬆。
脊椎椎體出現了壓縮性骨折後,可有下列4種表現:
- 雙凹形中央形壓縮骨折;
- 前緣楔形壓縮性骨折;
- 對稱性橫形壓縮性骨折;
- 混合型骨折。
﹝輔助檢查﹞
實驗室檢查一般血清鈣、磷都正常,有骨折時血清鹼性磷酸酶稍增高。
幾種測量骨質稀疏的方法
- Singh指數:前已述。
- 攝手部平片測量第二掌骨幹中段骨皮質的厚度 正常情況下,皮質骨厚度至少應占該處直徑的一半。
- Nosland-Cameson單光子吸收儀:以1251作為單能光子來源,根據骨組織和軟組織吸收光子有所差別,可以測定肢體內骨組織含量,以橈骨為例,正常情況下,橈骨近端幹骺端處95%為皮質骨,5%為松質骨;而遠端幹骺端則75%為皮質骨,25%為松質骨。最近還採用了雙光子吸收儀,可以區別出骨內脂肪組織和軟組織成份之間的差別。
- 雙能定量CT掃瞄:定量CT掃瞄可以區別脂肪、軟組織和骨組織,而雙能定量CT掃瞄還可將骨組織中軟組織成份(骨髓)區分出來。
- 體內中子活化分析:以高能量中子將體內的鈣從Ca48激活成Ca49,以r-射線計數器測定衰退Ca48,因為體內99%的鈣貯存在骨骼內,因此用此法測定骨組織總量是否減少極為正確。
- 髂骨骨組織活檢:分三個步驟:
- 第一步每天口服750mg四環素,共3天,以標記骨組織。
- 3天後取髂骨作活組織檢查。
- 取下骨塊,不脫鈣,超薄切片(5~10μ)後作形態學測量。此法不宜列為常規檢查。
【治療措施】
一、急性期治療
椎體一旦發生骨折,即需臥硬板床休息,膝下墊一枕頭以減輕下腰部的應力。注意褥瘡護理。可以用些止痛藥。疼痛消失後即應開始鍛煉,并逐日增加活動量。疼痛劇烈者可佩戴支架。
二、增加骨組織的方法
- 口服鈣劑 碳酸鈣、磷酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣都可應用,口服鈣劑後應鼓勵多飲水,以防止尿路結石。
- 補充維生素D 必須注意大劑量補充維生素D會引起高血鈣症。絕經期前後的婦女,每天的劑量為400單位。
- 補充求偶素 適用於絕經期前後的婦女。劑量為每天0.6mg,長期使用有致癌可能,不宜作為常規治療方法。
- 運動 每天至少需作30分鐘的散步,即可負重下鍛煉,又可吸收光照。
- 氟化鈉方法 每天口服氟化鈉1mg/kg,分36次服用,必須同時加用鈣劑。過量服用會出現氟中毒,應用後18個月90%病例不再有骨折。
- 其它藥物 有雙磷酸鹽,降鈣素與促進合成代謝的皮質醇如stanozolol。