【概述】

天疱瘡（pemphigus）是一類重症的皮膚病。特徵為薄壁、易於破裂的大疱，組織病理為棘刺鬆解所致的表皮內水疱，有特徵性的免疫學所見。

【病因學】

天疱瘡是一種自身免疫性疾病。在各型天疱瘡患者血循環中均存在有抗角朊細胞間物質抗體，而且抗體滴度與病情輕重平行。在表皮器官培養中加入天疱瘡患者血清，48～72小時後可在基底細胞上部出現棘刺鬆解現象。棘刺鬆解的發生可能與抗原抗體結合後產生的蛋白酶有關，已證實天疱瘡抗體與角朊細胞結合後，可使表皮細胞釋放纖維蛋白溶酶原激活物，後者使纖維蛋白酶系統激活而導致棘刺鬆解。天疱瘡抗原存在於角朊細胞的連接蛋自橋粒，為糖蛋白，尋常性天疱瘡的抗原分子量為210000u（道爾頓）；紅斑性天疱瘡抗原為橋粒芯糖蛋白，分子量為160000u。

【發病機理】

基本病理變化為表皮棘細胞的棘刺鬆解，形成表皮內裂隙和大疱。疱液中有棘刺鬆解細胞，這種細胞胞體大，呈球形，胞核大而深染，胞漿均勻嗜鹼性。

不同型棘刺鬆解的部位不同。尋常性天疱瘡的棘刺鬆解發生在基底層上方，因此水疱在基底層上。增殖性天疱瘡的棘刺鬆解部位與尋常性相同，但有明顯的棘層肥厚和乳頭瘤樣增生，並有嗜酸性粒細胞組成的表皮內膿腫。落葉性、紅斑性天疱瘡的棘刺鬆解部位在顆粒層或棘層上部，形成的疱最為淺表。瘤疹樣天疱瘡的棘刺鬆解發生在棘層中部，疱內有嗜酸性粒細胞或中性粒細胞。

【臨床表現】

天疱瘡可分為四型：尋常性、增殖性、落葉性和紅斑性。近年來在我國報告較多的疱疹樣天疱瘡很可能也是天疱瘡的一個亞型。

（一）尋常性天疱瘡（pemphigus vulgaris）：是最重及常見的一型。大部分病人在皮膚損害發生之前4～6個月先有口腔粕膜的水疱或糜爛。皮膚損害為大小下一的漿液性大疱，疱壁較薄、鬆弛易破，成為糜爛面，且很少自行癒合。疱常在外觀正常的皮膚上發生，若以手指將疱輕輕加以推、壓，可使疱壁擴展、水疱加大，或稍用力推擦外觀正常的皮骯，亦可使表皮脫落或於搓後不久出現水疱，稱棘刺鬆解徵或尼氏徵（Nikolsky sign）。

本病開始可僅有少數水疱，常見於胸、背部，以後水疱逐漸增多，可漸遍發全身。由於疱壁薄，很易破裂而成為大片的潮紅糜爛面。若繼發感染，則有膿疱及膿痂，分泌物有一股難聞的臭昧。若不及時治療，水疱及糜爛面不斷向周圍擴大，大量體液丟失，體質日漸衰弱，發生低蛋白血症，患者可因肺感染、敗血症及惡液質而死亡。

（二）增殖性天疱瘡（pemphigus vegetans）：是尋常性天疱瘡的良性型，很少見。患者一般是免疫力較強的年輕人。皮損好發於腋窩、乳房下、腹股溝、外陰、肛門周圍、鼻唇溝等皺折部位。損害最初為薄壁的水疱，破潰後在糜爛面上漸漸出現乳頭狀的肉芽增殖，邊緣常有新生水疱，使損害面積逐漸擴大。皺折部位溫暖潮濕，易繼發細菌及念珠菌感染，且有一股臭味。陳舊的損害表面略乾燥，呈乳頭瘤狀。病程慢性，預後較好。

（三）落葉性天疱瘡（pemphigus foliapeas）：初起常在頭、面、上胸或背部紅斑基礎上出現少數鬆弛性水疱，棘刺鬆解徵陽性。疱壁較尋常性更薄，疱很易破裂成為糜爛面，上有黃褐色痂屑。口腔粘膜較少受累。本病皮損緩慢發展，漸波及全身，體表的大部分均為片狀污穢痂屑，如落葉狀。由於痂屑下分泌物被細菌等分解常產生臭味。病程慢性，患者可因衰竭或繼發感染而死亡。

（四）紅斑性天疱瘡（pemphigus erythematosus）：是落葉性天疱瘡的良性型，患者健康情況一般良好。病損主要發生在頭、面及胸、背上部，一般無粘膜損害。早期常在面部出現紅斑，可有輕度滲出，有鱗屑及輕度結痂，痂下可見表淺糜爛。頭皮及胸背部的損害呈散在直徑為0.5～2.0cm大小的紅斑水疱，上附痂屑。患者的原發損害是表淺續多年，偶可發展至全身而轉化為落葉性或尋常性天疱瘡。

（五）疱疹樣天疱瘡（pemphigus herpetiformis）：基本損害為綠豆或更大的水疱。雖然也是表皮內疱，但疱壁較緊張，棘刺鬆解徵不明顯。損害常排列呈環狀或多環狀。好發於胸、背、腹部。患者多為中、老年、自覺程度不等的瘙癢。病程慢性，預後好。少數病例可發展成紅斑性天疱瘡。

【診斷】

主要依據臨床表現、皮損的組織病理及免疫螢光檢查。

1. 臨床表現：各型天疱瘡的基本損害均為鬆弛性薄壁大疱及糜爛面，且不易癒合，棘刺鬆解徵陽性。尋常性天疱瘡常先有口腔粘膜損害。
2. 組織病理：取新出水疱作組織病理檢查均示棘刺鬆解所致的表皮內疱。
3. 免疫螢光：取水疱周圍皮膚作直接免疫螢光檢查，示表皮棘細胞間螢光，係IgG和（或）C3沉積所致。取病情活動患者血清作間接免疫螢光檢查，可檢出天疱瘡抗體。

【治療措施】

1. 支持療法甚為重要，應給予高蛋白高維生素飲食，注意水及電解質平衡，進食困難者應由靜脈補充，全身衰竭者需少量多次輸血。應注意清潔衛生并防止褥瘡。
2. 皮質類固醇激素為治療本病的首選藥物。常用的有潑尼松（強的松）、潑尼龍等。開始的劑量需大，以期盡快控制病情，一般先給予潑尼松，對皮損面積小於體表10%的輕症患者給以30～40mg/d，對皮損面積占體表30%左右的中症患者給以60mg/d；對皮損面積占體表50 %以上的重症患者給以80mg/d，給藥後密切觀察病情變化。如3～5天後，仍有新水疱出現，應酌情加量。直至能控制新的水疱出現，且原有皮疹消退，維持此劑量10天～2周，然後減量。開始減量可稍快，如每週減總量的10%，減至30mg/d後要慎重。在減藥過程中，若有新水疱出現應暫停減量。至病情穩定後，逐漸調整至維持量，并長期服用。減藥太快或驟然停藥是導致復發的主要原因。
3. 免疫抑制劑與皮質類固醇激素合用可減少激素的用量，避免或減少大劑量激素的副作用，可選用雷公藤多甙30～60mg/d，硫唑嘌呤或環磷酰胺1～2mg/kg﹒d口服。或甲氫蝶呤10～25mg，肌內注射，每週一次。
4. 對病情嚴重、大劑量皮質類固醇激素仍不能控制皮疹的患者可考慮採用血漿置換療法。
5. 局部治療對有大面積糜爛者，應按二度燒傷的方式處理，換藥時注意消毒及隔離措施。注意室內溫度，避免著涼。清潔刨面，去除膿痂，糜爛面可用1:8000高錳酸鉀浸浴或1:2000黃連素溶液清洗，或根據細菌培養選用適當抗菌素外用。口腔糜爛除用清潔及消毒含漱劑外，外塗2.5%金黴素甘油塗劑，可減輕疼痛。
6. 注意事項：由於激素用量較大，時間較長，在治療過程中應嚴密觀察其副作用。嚴重的有消化道潰瘍出血、肺感染、糖尿病、肺結核活動、高血壓、精神症狀等，一旦出現，應採取相應措施。併發感染時應作細菌培養及抗生素敏感試驗，以便選用適當抗生素。併發念珠菌感染時可用抗真菌製劑，如克霉唑、氟康唑等。對使用免疫抑制劑者，應定期檢查血像及肝、腎功能。

【鑑別】

1. 大疱性類天疱瘡：多發於老年人，基本損害為壁厚張力性大疱或血疱，不易破裂，破裂後易癒合，棘刺鬆解徵陰性，粘膜損害少見。組織病理檢查為表皮下疱。取皮損作直接免疫螢光檢查，示基底膜帶因IgG和（或）C3沉積所致的帶狀螢光。
2. 疱疹樣皮炎損害：為多形性、成群的張力性綠豆至櫻桃大小厚壁水疱，棘刺鬆解徵陰性。自覺瘙癢。組織病理檢查水疱位於表皮下。取皮損作直接免疫螢光檢查示真皮乳頭順粒狀IgA沉積。