腎小管酸中毒（renal tubular acidosis, RTA）是由於每一腎單位排泌氫離子減少或(和)腎重吸收碳酸氫鹽減少而致的一個臨床綜合徵。其特點是具有高氯血症代謝性酸中毒和尿pH相對增高。

本症是各種原發或繼發腎小管功能缺陷而致，與慢性腎功能衰竭時的代謝性酸中毒不同，後者主為腎小球疾患，是由於功能性腎單位減少，儘管殘存的每一個腎單位排酸率增加，但其總排酸仍不足所致的代謝性酸中毒。

根據主要受累部位及發病機理的不同，本徵分為四種類型。

1. Ⅰ型（遠端腎小管酸中毒）：主要缺陷是遠端腎小管排泌氫離子障礙，尿未能酸化。
2. Ⅱ型（近端腎小管酸中毒）：由於近端腎小管重吸收碳酸氫鹽功能障礙引起，患兒碳酸氫鹽腎閾降低，NaHCO₃自尿中丟失，而出現酸中毒。
3. Ⅲ型：具Ⅰ型特點，但還伴有輕度碳酸氫鹽重吸收障礙，故可視為Ⅰ、Ⅱ型的混合型。
4. Ⅳ型：是由於先天或獲得性醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮作用不敏感所引起；腎小管對HCO₃^-重吸收減少以及排酸、排鉀減少而出現酸中毒及高鉀血症。

【臨床表現】

1. 有慢性代謝性酸中毒的表現，如生長發育遲緩，萎靡，食慾減退，噁心，嘔吐，乏力，呼吸深而快。
2. 有尿濃縮不良致多尿、煩渴、夜尿。
3. 可有低鉀血症表現（如肌肉無力、肌肉癱瘓、腹脹、腸鳴音減弱等）、佝僂病的骨骼改變（如下肢膝外翻、膝內翻等）、腎結石、腎鈣質沉著及其誘發的泌尿道感染史。此類改變多見於Ⅰ型。
4. 既往史可有反覆胃腸道紊亂、脫水、酸中毒發作史，Ⅰ型者還可伴先天性耳聾。

【輔助檢查】

1. 尿液檢查：臨床呈酸中毒表現但尿液pH偏鹼或相對增高。此外應查尿糖、氨基酸、尿鈣「24小時尿鈣>0.1mmoL/(kg.d)或>4mg/(kg.d)為高尿鈣」尿可滴定酸、尿錢以助分型。
2. 血化驗：pH下降，碳酸氫鹽下降，并應查鈉、鉀、鈣、磷。血氯增高。
3. 酸負荷試驗：也稱NH₄Cl負荷試驗，藉以診斷遠端腎小管酸中毒。遠端腎小管功能正常者口服酸性藥物NH₄Cl，人為使機體產生酸血症，則常人能主動多泌H⁺，多產錢(NH₃)，後者與H⁺結合為NH₄+，繼之與Cl^-形成NH₄Cl，從而將過多的H⁺自尿排出，使血pH維持正常，尿液明顯酸化；但遠端腎小球酸中毒患者則不能處理此額外的酸性負荷，因而血pH下降，尿液pH卻并不下降。口服NH₄Cl後，在一定時間後分別測血及尿pH即可發現此種血、尿分離現象而作出診斷。具體作法:每日口服NH₄Cl 0.1g/kg，分3～4次，連服3天。服藥前後測血HCO₃^-或CO₂結合力及尿pH;如血HCO₃^-或CO₂結合力明顯下降而尿pH >6即可診為遠端腎小管酸中毒。應注意NH₄Cl可加重酸中毒，故嚴重酸中毒患兒不宜用此試驗。
4. 鹼負荷試驗：也稱碳酸氫離子重吸收排泄試驗，用於診斷近端腎小管酸中毒。正常人經過腎小球濾出的碳酸氫根(HCO₃^-)大部分(85～90%)由近端腎小管重吸入血。10～15%由遠端腎小管重吸入血，真正排出者極少(約1/1000)。在近端腎小管酸中毒時，由於近端腎小管對HCO₃^-的重吸收減退，HCO₃^-的腎閾低，致很多的NaHCO₃自尿中排出，血中NaHCO₃不足而致酸中毒，而尿因含較多的NaHCO₃而偏鹼，也呈血pH與尿pH分離現象。故通過同時查血及尿pH而助診斷。其方法為：口服碳酸氫鈉1～ 2mmol/(kg.d)逐日增量，連服3日，不斷測血中NaHCO₃含量，當達26mmol/L時留尿，測尿中HCO₃^-和肌酐，同時也測血中HCO₃^-和肌酐，然後計算碳酸氫鹽排出率：碳酸氫鈉排出百分比＝(尿碳酸氫鹽×血肌酐)/(血碳酸氫鹽×尿肌酐)×100%。正常人排泄率≦1%，近端腎小管酸中毒此值>15%，遠端腎小管酸中毒<5%。
5. 碳酸氫鹽腎閾值測定：正常兒童的腎閉值為25～26mmol/L,嬰兒為22mmol/L。近端腎小管酸中毒時閉值下降，常為17～20mmol/L。靜脈滴注或口服治療量NaHCO₃，使血HCO₃^-維持20～22mmol/L時尿中己有NaHCO₃排出，pH >6者表示腎閉下降。如用藥前尿pH<5.5，給藥後尿pH>6.1時測得的血漿HCO₃^-即腎閉的近似值。
6. 骨骼X線檢查骨病有無，腎區X線拍片注意是否有腎結石或腎鈣化。

【診斷】

在診斷腎小管酸中毒後應區別病因，以便針對病因治療。舉例如下：

1. Ⅰ型腎小管酸中毒的病因 (1)原發性：特發或散發。 (2)與遺傳有關：家族性，Marfan綜合徵，Ehler-Donlos綜合徵，Wilson病。 (3)伴腎鈣化的鈣代謝病：特發性高尿鈣症、維生素D過多，甲狀旁腺功能亢進。 (4)高丙種球蛋白血症：多發性骨髓瘤，冷球蛋白血症，澱粉樣變。 (5)藥物和中毒:二性黴素B,碳酸鋰，甲苯。 (6)自身免疫病：乾燥綜合徵，甲狀腺炎，慢性活動性肝炎，原發膽汁性肝硬變。 (7)其他：肝硬變、髓質海綿腎。
2. Ⅱ型腎小管酸中毒的病因 (1)遺傳性疾患：胱氨酸病，高酪氨酸血症，肝豆狀核變性，糖原累積症Ⅰ型，丙酮酸羧化酶缺乏，半乳糖血症。 (2)獲得性：多發性骨髓瘤，維生素D缺乏，腎病綜合徵，澱粉樣變，乾燥綜合徵，腎移植排斥反應，藥物或毒物(鉛、汞、銅、過期四環素、乙酰唑胺)。 (3)原發性。
3. Ⅳ型腎小管酸中毒的病因 (1)醛固酮缺乏：(a)選擇性：特發性，低腎素血症性醛固酮低下，18-羥皮質脫氫酶；(b)伴糖皮質激素缺乏:愛迪森氏病，雙側腎上腺切除，21-羥化酶缺乏。(2)腎小管對醛固酮反應低下：假性醛固酮低下，慢性腎小管間質疾病。(3)其他：遺傳性高鉀血症和腎小管酸中毒(Gordon綜合徵)，急性腎小球腎炎。
4. 臨床對高氯血症必須先除外常見病因後始考慮腎小管酸中毒。高氯血症的病因有：(1)脫水。 (2)呼吸性鹼中毒。 (3)代謝性酸中毒。 (4)攝入HCl：如應用NH₄Cl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴氨酸、靜脈高營養。(5)丟失HCO₃^-：(a)胃腸道丟失包括腹瀉、膽胰小腸瘻、消膽胺、攝入MgCl₂、CaCl₂、MgSO₄；(b)腎丟失如遠端腎小管酸中毒、近端腎小管酸中毒、原發或繼發甲旁腺功能亢進、醛固酮低下。（6）其他：溴中毒。

診斷有持續性高氯性酸中毒而伴鹼性尿即可診斷腎小管酸中毒。

【治療措施】

1. 病因治療：能明確病因者予以治療。
2. 鹼性藥物：以糾正酸中毒，常需堅持用藥數年甚至終身。鹼性藥可用口服碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉各10%的糖漿，此液每ml供鈉和鉀各1 mmol，以及HCO₃^-2mmol。用量各型不一。Ⅰ型者碳酸氫鹽丟失少，鹼劑只用於中和體內酸性產物，每日1～5mmol/kg己足，保持尿鈣每日排出<2mg/kg。型尿中丟失碳酸氫鹽量大，每日常需5～l0mmol/kg。分次24小時均勻服。
3. 鉀的補充明顯低鉀血症應先予以補鉀。常用枸椽酸鉀而不用氯化鉀，每日2～4mmol/kg。Ⅳ型禁鉀。
4. 雙氫克尿噻可提高碳酸氫鹽腎閉，每日1～3mg/kg,與鹼劑合用有利於加強鹼劑療效，酸中毒糾正後停用。
5. Ⅳ型腎小管酸中毒，如係由於缺乏鹽皮質激素致成，則給予替代治療，可用9-α氟可的松，每日0.05～0.2mg；如係由於腎小管對鹽皮質激素反應低下則用鹼性藥和利尿劑。
6. 其他：由於腎濃縮功能差，故每日應供足量水分。對骨病者給維生素D及鈣。一旦骨病糾正則停用以免增加腎鈣化的危險。