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疾病 支原體肺炎
別名mycoplasma pneumonia, 黴漿菌肺炎
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【概述】

支原體肺炎是肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae)引起的急性呼吸道感染伴肺炎,過去稱為「原發性非典型肺炎」的病原體中,肺炎支原體最為常見。可引起流行,約占各種肺炎的10%,嚴重的支原體肺炎也可導致死亡。

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【病原學】

肺炎支原體是介於細菌與病毒之間,能獨立生活的最小微生物,大小為200nm。無細胞壁,僅有由3層膜組成的細胞膜,常與細菌的L型相混淆,兩者的菌落相似,可在無細胞的培養基上生長與分裂繁殖,含有RNA和DNA,經代謝產生能量,對抗生素敏感。支原體為動物多種疾病的致病體,目前已發現8種類型,其中只有肺炎支原體肯定對人致病,主要是呼吸系統疾病。在20%馬血清和酵母的瓊脂培養基上生長良好,初次培養於顯微鏡下可見典型的呈圓屋頂形桑椹狀菌落,多次傳代後轉呈煎蛋形狀。支原體發酵葡萄糖,具有血吸附(hemadsorption)作用,溶解豚鼠、羊的紅細胞,對美藍、醋酸鉈、青黴素等具抵抗力。最後尚須作血清鑒定。它由口、鼻分泌物經空氣傳播,引起散發和小流行的呼吸道感染,主要見於兒童和青少年,現在發現在成人中亦非少見,秋冬季較多。呼吸道感染有咽炎和支氣管炎,少數累及肺。支原體肺炎約占非細菌性肺炎的1/3以上,或各種肺炎的10%。

【發病機理】

肺炎支原體在發病前2∼3天直至病癒數周,皆可在呼吸道分泌物中發現。它通過接觸感染,長在纖毛上皮之間,不侵入肺實質,其細胞膜上有神經氨酸受體,可吸附於宿主的呼吸道上皮細胞表面,抑制纖毛活動和破壞上皮細胞,同時產生過氧化氫進一步引起局部組織損傷。其致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關。感染後引起體液免疫,大多成年人血清中都已存在抗體,所以很少發病。

【病理改變】

肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質性肺炎,伴急性支氣管炎。肺泡內可含少量滲出液,并可發生灶性肺不張、肺實變和肺氣腫。肺泡壁和間隔有中性粒細胞和大單核細胞浸潤。支氣管粘膜細胞可有壞死和脫落,並有中性粒細胞浸潤。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液。

【臨床表現】

潛伏期2∼3周,起病緩慢,約1/3病例無症狀。以支管-支氣管炎、肺炎、耳鼓膜炎等的形式出現,而以肺炎最重。發病初有乏力、頭痛、咽痛、發冷、發熱、肌肉酸痛、食慾減退、噁心、嘔吐等,頭痛顯著。發熱高低不一,可高達39℃。2∼3天後出現明顯的呼吸道症狀,如陣發性刺激性咳嗽,咳少量粘痰或粘液膿性痰,有時痰中帶血。發熱可持續2∼3周。熱度恢復正常後尚可遺有咳嗽,伴胸骨下疼痛,但無胸痛。

體檢示輕度鼻塞、流涕,咽中度充血。耳鼓膜常有充血,約15%有鼓膜炎。頸淋巴結可腫大。少數病例有斑丘疹、紅斑或唇疱疹。胸部一般無明顯異常體徵,約半數可聞乾性或濕性羅音,約10∼15%病例發生少量胸腔積液。

病情一般較輕,有時可重,但很少死亡。發熱3天至2周,咳嗽可延長至6周左右。有10%復發,肺炎見於同一葉或同一葉,少數病人紅細胞冷凝集滴度效價在1︰500以上。/可有相當的血管內溶血,溶血往往見於退熱時,或發生於受涼時。

極少數病例可伴發中樞神經症狀,例如腦膜炎、腦膜腦炎、多發生神經根炎,甚至精神失常等。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎、關節炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、心包炎、心肌炎、肝炎也有發現。

【輔助檢查】

X線檢查:肺部病變表現多樣化,早期間質性肺炎,肺部顯示紋理增加及網織狀陰影,後發展為斑點片狀或均勻的模糊陰影,近肺門較深,下葉較多。約半數為單葉或單肺段分佈,有時浸潤廣泛、有實變。兒童可見肺門淋巴結腫大。少數病例有少量胸腔積液。肺炎常在2∼3周內消散,偶有延長至4∼6周者。

血白細胞正常或減少,少數可超過10000∼15000/mm3,分類有輕度淋巴細胞增多。紅細胞沉降率增速。尿檢查正常或有少量蛋白尿。

痰、鼻和喉拭子培養可獲肺炎支原體,但需時約3周,同時可用抗血清抑制其生長,也可借紅細胞的溶血來證實陰性培養。發病後2周,約半數病例產生抗體。紅細胞冷凝集試驗陽性,滴定效價在1︰32以上,恢復期 效價4倍增加的意義大。40∼50%病例的鏈球菌MG凝集試驗陽性,血中出現MG鏈球菌凝集素效價為1︰40或更高,滴度逐步增至4倍則更有意義。血清中特異性抗體可通過補體結合試驗、代謝抑制試驗、間接血凝試驗、間接螢光法、酶聯免疫吸附試驗等測定。這些均有助於診斷。咽拭子、支氣管肺泡灌洗液等標本,通過PCR技術檢測肺炎支原體DNA在國內已有報導,特異性和敏感性均高,可作為早期診斷之用。抗肺炎支原體單克隆抗體技術的診斷價值尚等研究。

【診斷】

臨床症狀如頭痛、乏力、肌痛、鼻咽部病變、咳嗽、胸痛、膿痰和血痰,肺部X線表現和化驗室檢查如冷凝集試驗等有助診斷。

一、病史、症狀:

起病較緩慢,多數為咽炎、支氣管炎的表現,10%為肺炎。症狀主要有寒戰、發熱、乏力、頭痛、週身不適,刺激性乾咳,伴有粘痰、膿痰,甚至血痰,重者可有氣短,劇咳時有胸痛;也可有噁心、食慾不振,嘔吐,腹瀉及關節痛、心肌炎、心包炎、肝炎、周圍神經炎、腦膜炎、皮膚斑丘疹等肺外表現。

二、體檢發現:

鼻咽部及結膜充血、水腫,可有頸部淋巴結腫大,皮疹;胸部體徵多不明顯,肺部聽診可有細濕羅音,偶有胸膜磨擦音及胸水徵。

三、輔助檢查:

(一)X線胸片,為肺紋理增多,肺實質可有多形態的浸潤形,以下葉多見,也可,呈斑點狀,斑片狀或均勻模糊陰影。約1/5有少量胸腔積液。

(二)病原學檢查:肺炎支原體的分離,難以廣泛應用,無助於早期診斷。

(三)血清學檢查:血清病原抗體效價>1:32、鏈球菌MG凝集試驗,效價≧1:40為陽性,連續兩次4倍以上增高有診斷價值。血清間接試驗>1:32,間接螢光試驗>1:66,間接免疫螢光抗肺炎支原體IgG>1:16,抗肺炎支原體IgM>1:8,親和素酶聯免疫吸附試驗,可直接檢測肺炎支原體抗原,24小時內可獲結果,均有診斷意義。

【治療措施】

紅黴素、交沙黴素和四環素類治療有效,可縮短病程。紅黴素0.5g,每8小時一次;交沙黴素的胃腸道反應輕,其他副作用少,效果與紅黴素相仿,用量1.2∼1.8g/d,分次口服;四環素0.5g,每6小時一次。治療須繼續2∼3周,以免復發。咳嗽劇烈時可用可待因15∼30mg,一日3次。

支原體疫苗的預防效果尚無定論,鼻內接種減毒活疫苗有一定預防作用。

【鑑別】

應與浸潤型肺結核、病毒性肺炎、細菌性肺炎等相鑒別。

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