【概述】

急性結石性膽囊炎的起病是由於結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼發細菌感染而引起急性炎症。急性非結石性膽囊炎，膽囊管常無阻塞。多數病人的病因不清楚。常發生在創傷，或與膽系無關的一些腹部手術後。

【病因學】

急性結石性膽囊炎的起病是由於結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼發細菌感染而引起急性炎症。如僅在膽囊粘膜層產生炎症、充血和水腫，稱為急性單純性膽囊炎。如炎症波及到膽囊全層，膽囊內充滿膿液，漿膜面亦有膿性纖維素性滲出，則稱為急性化膿性膽囊炎。膽囊因積膿極度膨脹，引起膽囊壁缺血和壞疽，即為急性壞疽性膽囊炎。壞死的膽囊壁可發生穿孔，導致膽法性腹膜炎。膽囊穿孔部位多發生於膽囊底部或結石嵌頓的膽囊壺腹部或者頸部。如膽囊穿孔至鄰近臟器中，如十二指腸、結腸和胃等，可造成膽內瘻。此時膽囊內的急性炎症可經內瘻口得到引流，炎症可很快消失，症狀得到緩解。如膽囊內膿液排入膽總管可引起急性膽管炎，少數人還可發生急性胰腺炎。致病菌多數為大腸桿菌、克雷白菌和糞鏈球菌，厭氧菌占10～15%，但有時可高達45%。

急性非結石性膽囊炎，膽囊管常無阻塞。多數病人的病因不清楚。常發生在創傷，或與膽系無關的一些腹部手術後，有時也可發生在一些非溶血性貧血的兒童，一般認為手術及創傷後的脫水、禁食、麻醉止痛劑的應用，以及嚴重的應激反應所致的神經內分泌等因素的影響，導致膽囊收縮功能降低、膽汁滯留和膽囊粘膜抵抗力下降，在此基礎上繼發細菌感染，最後造成膽囊的急性炎症。也有認為部分病例是膽囊的營養血管發生急性栓塞所引起。此類急性非結石性膽囊炎的病理演變與結石性膽囊炎相似，但病程發展迅速，一般在24小時內即發展成壞疽性膽囊炎，并表現為整個膽囊的壞疽。

【臨床表現】

約85%的急性膽囊炎病人在發病初期有中上腹和右上腹陣發性絞痛，並有右肩胛下區的放射痛。常伴噁心和嘔吐。發熱一般在38～39%℃，無寒戰。10～15%病人可有輕度黃疸。體格檢查見右上腹有壓痛和肌緊張。墨菲（Murphy）徵陽性。在約40%病人的中、右上腹可摸及腫大和觸痛的膽囊。白細胞計數常有輕度增高，一般在10000～15000/mm

3。如病變發展為膽囊壞疽、穿孔，并導致膽汁性腹膜炎時，全身感染症狀可明顯加重，并可出現寒戰高熱，脈搏增快和白細胞計數明顯增加（一般超過20000/mm³）。此時，局部體徵有右上腹壓痛和肌緊張的範圍擴大，程度加重。一般的急性膽囊炎較少影響肝功能，或僅有輕度肝功能損害的表現，如血清膽紅素和穀丙轉氨酶值略有升高等。非結石性膽囊炎的臨床表現和結石性膽囊炎相似，但常不典型。

【診斷】

急性結石性膽囊炎主要依靠臨床表現和B超檢查即可得到確診。B超檢查能顯示膽囊體積增大，膽囊壁增厚，厚度常超過3mm，在85～90%的病人中能顯示結石影。在診斷有疑問時，可應用同位素99mTc-IDA作膽系掃瞄和照相，在造影片上常顯示膽管，膽囊因膽囊管阻塞而不顯示，從而確定急性膽囊炎的診斷。此法正確率可達95%以上。急性非結石性膽囊炎的診斷比較困難。診斷的關鍵在於創傷或腹部手術後出現上述急性膽囊炎的臨床表現時，要想到該病的可能性，對少數由產氣桿菌引起的急性氣腫性膽囊炎中，攝膽囊區平片，可發現膽囊壁和腔內均有氣體存在。

【治療措施】

對症狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術療法控制炎症，待進一步查明病情後進行擇期手術。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應及時進行手術治療，但必須作好術前準備，包括糾正水電解質和酸鹼平衡的失調，以及應用抗生素等。非手術療法對大多數（約80～85%）早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮痛，抗生素的應用，糾正水電解質和酸鹼平衡失調，以及全身的支持療法。在非手術療法治療期間，必須密切觀察病情變化，如症狀和體徵有發展，應及時改為手術治療。特別是老年人和糖尿病患者，病情變化較快，更應注意。據統計約1/4的急性膽囊炎病人將發展成膽囊壞疽或穿孔。對於急性非結石性膽囊炎病人，由於病情發展較快，一般不採用非手術療法，宜在作好術前準備後及時進行手術治療。關於急性膽囊炎應用抗生素的問題，由於膽囊管已阻塞，抗生素不能隨膽汁進入膽囊，對膽囊內的感染不能起到預期的控制作用，膽囊炎症的屜和併發症的發生與否，并不受抗生系應用的影響。但是抗生素的應用可在血中達到一定的藥物治療濃度，可減少膽囊炎所造成的全身性感染，以及能有效地減少手術後感染性併發症的發生。對發熱和白細胞計數較高者，特別是對一些老年人，或伴有糖尿病和長期應用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的應用仍非常必要。一般應用於廣譜抗生素，如慶大黴素、氯黴素、先鋒黴素或氨苄青黴素等，并常聯合應用。

手術治療：目前對於手術時機的選擇還存在著爭論，一般認為應採用早期手術。早期手術不等於急診手術，而是病人在入院後經過一段時期的非手術治療和術前準備，并同時應用B超和同位素檢查進一步確定診斷後，在發病時間不超過72小時的前提下進行手術。早期手術并不增加手術的死亡率和併發症率。對非手術治療有效的病人可採用延期手術（或稱晚期手術），一般在6個星期之後進行。

手術方法有兩種，一種為膽囊切除術，在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關係常不清楚，操作必須細心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時，應用術中膽管造影以發現膽管結石和可能存在的膽管畸形。另一種手術為膽囊造口術，主要應用於一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除手術者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者，也可先作膽囊造口術。膽囊造口手術可在局麻下進行，其目的是採用簡單的方法引流膽囊炎症，使病人渡過危險期，待其情況穩定後，一般於膽囊造口術後3個月，再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎併發急性膽管炎者，除作膽囊切除術外，還須同時作膽總管切開探查和T管引流。

隨著老年入群中阻石症的發病率增加，老年膽囊炎患病人數也不斷增多，老年人的膽囊炎在其發病中有其特殊性：①臨床表現比較模糊，一般化驗檢查結果常不能確切地反應病變的嚴重程度，容易發生壞疽和穿孔，常伴有心血管，肺，肝和腎等內臟的全併症；②全身抗病能力與免疫功能低下，對手術耐受性差，手術後併發症與死亡率均較一般人高，特別急症手術後的死亡率更高，有時可達6～7%，故對老年膽囊炎病人的治療，應首先考慮非手術治療，如需手術爭取感染控制後再做擇期性膽囊切除術。但在另一方面，如手術指徵明確，仍應積極早期手術，手術內容從簡，如膽囊造口術等，以暫時緩解急性情況。